Menu

Научный календарь март 2020

Лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у онкологических больных

Что считается стандартом лечения острого тромбоза, связанного с раком?

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)

Оральные антикоагулянты прямого действия (ОАПД, например, апиксабан)

Антагонисты витамина К (АВК)

Congratulations!

That's the correct answer!

Sorry! That´s not completely correct!

Please try again

Sorry! That's not the correct answer!

Please try again

Notice

Please select at least one answer

Научное обоснование

У онкологических больных риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) значительно выше, чем у людей, не страдающих онкологическими заболеваниями. Более высокий риск обусловлен различными факторами, например, самим онкологическим заболеванием, факторами, связанными с лечением и пациентом, и их сочетанием. [1] Оптимальная профилактика и лечение ВТЭ — необходимая часть лечения пациентов, поскольку у пациентов с раковым тромбозом (РТ) общее выживание значительно короче, чем у онкологических пациентов без тромбоза. Недостаточная профилактика и лечение ВТЭ могут отрицательно сказаться на качестве жизни, привести к задержке лечения онкологического заболевания или к осложнениям, таким как рецидив ВТЭ и/или кровотечение.

Проведено несколько исследований с целью поиска оптимальной первичной профилактики тромбоза у онкологических больных. Пациенты с активным или недавно диагностированным онкологическим заболеванием, поступившие в стационар, должны получать профилактическое лечение тромбоза во время стационарного лечения, если нет клинических противопоказаний. Амбулаторным пациентам с активным онкологическим заболеванием следует оценить риск тромбоза и, хотя большинству не требуется плановая профилактика тромбоза, в целом относить их к группе высокого риска. Плановое применение антикоагулянтов в профилактических или терапевтических дозах для профилактики тромбоза в при катетеризации у онкологических больных и больных без ВТЭ в анамнезе, получающих адъювантную гормональную терапию онкологического заболевания, не рекомендуется, так как профилактика тромбоза значительно не снижает риск ВТЭ. [2]

Недавние данные показали значительное снижение частоты тромбоза глубоких вен (ТГВ) у онкологических пациентов, получающих фармакологическую профилактику тромбоза в периоперационном периоде , по сравнению с пациентами без профилактики. Данные показали, что риск кровотечений остается приемлемым, а различия в смертности и частоте эмболии легочной артерии отсутствуют. [3] Риск ВТЭ дополнительно снижается при продлении профилактики тромбоза до 2–6 недель после определенных онкологических операций (например, абдоминальных и тазовых). [4, 5]

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) считается стандартным препаратом для лечения острого РТ на протяжении десятилетий, и рекомендуется всеми основными руководствами в качестве профилактического средства для стационарных пациентов с активным онкологическим заболеванием. [6-8] Однако руководства не рекомендуют применять его для плановой профилактики ВТЭ у всех амбулаторных онкологических больных. В целом, лечение НМГ следует рассматривать только для пациентов с очень высоким риском ВТЭ (например, при раке желудка, поджелудочной железы, легкого, яичек и лимфоме). [6-9] По сравнению с антагонистами витамина К (АВК), НМГ снижает риск рецидива ВТЭ, не повышая риск значительных кровотечений. У пациентов с РТ, получавших НМГ на протяжении 6 месяцев, частота рецидивов ВТЭ через 6 месяцев была значительно ниже, чем при традиционном лечении АВК. [10-12] При нарушении функции почек применение НМГ в терапевтической дозе следует тщательно обдумать, поскольку имеются данные о большей частоте значительных кровотечений у пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с теми, у кого функция почек в норме. [13] Таким образом, может потребоваться снижение дозы или мониторинг уровня анти-Xa.

В качестве альтернативы НМГ для онкологических пациентов, получающих долговременное лечение, можно рассмотреть оральные антикоагулянты, если пациент не хочет продолжать ежедневные инъекции НМГ по истечении 6 месяцев. Оральные антикоагулянты прямого действия (ОАПД) появились в 2008 г. В настоящее время на рынке есть пять ОАПД, однако только четыре одобрены для лечения ТГВ и/или ТЭЛА в Европе: дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Показано, что по эффективности и безопасности для онкологических больных все они сравнимы с АВК, однако у пациентов, получающих ОАПД, ниже риск рецидива ВТЭ и кровотечений. [14, 15]

Недавно опубликованные результаты сравнения эффективности и безопасности ОАПД и НМГ у онкологических пациентов положительны. ОАПД как минимум равны НМГ по эффективности профилактики рецидива ВТЭ, однако повышают риск значительных кровотечений, главным образом желудочно-кишечных. Тем не менее, тяжесть кровотечений у пациентов, получающих ОАПД, ниже. [16,17]

АВК следует считать «третьим выбором» для онкологических пациентов и использовать только в случае неосуществимости лечения ОАПД или НМГ. Эффективность АВК для профилактики рецидива раковой ВТЭ ниже чем у НМГ, они начинают действовать медленнее, могут взаимодействовать с другими препаратами и пищей и требуют регулярных лабораторных исследований и корректировки дозы. [18] Таким образом, хотя АВК по-прежнему широко применяются для пациентов с РТ, основные руководства настоятельно не рекомендуют их в качестве предпочтительного лечения РТ. [19]

Литература

[1] Prandoni P., Lensing A.W.A., Piccioli A. et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100(10):3484–88.

[2] Watson et al. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. British Journal of Haematology, 2015, 170, 640–648.

[3] Guo Q, Huang B, Zhao J, et al. Perioperative pharmacological thromboprophylaxis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2017;265:1087–93.

[4] Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R, Lee AY, Wu C. Role of extended thromboprophylaxis after abdominal and pelvic surgery in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23:1422–30.

[5] NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Clinical Guideline 92. National Institute for Health and Clinical Excellence, London. 2010.

[6] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:315–52.

[7] Lyman GH, Bohlke K, Falanga A, et al.; American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Oncol Pract. 2015;11:e442–4.

[8] Streiff MB, Holmstrom B, Ashrani A, et al. Cancer-associated venous thromboembolic disease, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13:1079–95.

[9] Mandale et al. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2011.; 22 Suppl 6:vi85-92.

[10] Lee et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New England Journal of Medicine. 2003; 349, 146–153.

[11] Meyer et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine. 2002; 162, 1729–1735.

[12] Hull et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. American Journal of Medicine, 119, 1062–1072.2006.

[13] Hetzel et al. The heparins: all a nephrologist should know. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 20, Issue 10, October 2005, Pages 2036–2042.

[14] Vedovati et al. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015;147:475–83.

[15] Carrier et al. Efficacy and safety of anticoagulant therapy for the treatment of acute cancer-associated thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2014;134:1214–9.

[16] Li et al. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associatd thrombosis (CAT): a systemic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018. https://10.1016/j.thromres.2018.02.144. thromres.2018.02.144.

[17] Young A.M., Marshall A., Thirlwall J. et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017–23.

[18] Lee, A.Y. Treatment of established thrombotic events in patients with cancer. Thrombosis Research, 129(Suppl 1) 2012, S146–S153.

[19] Khorana et al. Current practice patterns and patient persistence with anticoagulant treatments for cancer-associated thrombosis. Res Pract Thromb Haemost. 2017;1:14–22.

Copyright © Sysmex Europe GmbH. All rights reserved.
Настройте параметры cookie-файлов

Мы используем куки (cookies, куки-файлы) для того, чтобы обеспечить Вам оптимальное использование нашего веб-сайта и улучшить нашу коммуникацию с Вами. Мы принимаем во внимание Ваш выбор и используем только те данные, на которые Вы выдали нам Ваше согласие.

* может привести к ограничениям в отношении содержания сайта и эффекта его использования
Подробнее о cookie-файлах
Необходимые куки
Эти куки помогают пользоваться нашим веб-сайтом за счет того, что они обеспечивают такие базовые функции как навигацию по сайту и доступ к безопасным разделам нашего сайта. Наш веб-сайт не может работать надлежащим образом без этих куки.
Куки для статистики
Эти куки помогают нам понять, как пользователи взаимодействуют с нашим веб-сайтом, за счет сбора информации на анонимной основе. Благодаря этой информации мы в состоянии непрерывно совершенствовать предлагаемые нами продукты и услуги.
Маркетинговые куки
Они используются для того, чтобы следовать за посетителями на веб-сайтах. Цель заключается в том, чтобы показывать рекламные объявления, которые относятся к кругу интересов и привлекают внимание отдельных пользователей, представляя за счет этого ценность для издателей и третьих сторон, занимающихся рекламной деятельностью.