Menu

Научный календарь Май 2020

Дает ли подсчет незрелых тромбоцитов (IPF#) какую-либо важную информацию об антитромбоцитарной терапии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Нет, научных доказательств корреляции между IPF# и ответом на антитромбоцитарную терапию не существует.

Да, существует выраженная взаимосвязь между повышением IPF# и повышенной остаточной реактивностью тромбоцитов и сниженным ответом на аспирин, но не на тикагрелор.

Да, повышенное значение IPF# связано с повышенной остаточной реактивностью тромбоцитов и сниженным ответом на тикагрелор.

Congratulations!

That's the correct answer!

Sorry! That´s not completely correct!

Please try again

Sorry! That's not the correct answer!

Please try again

Notice

Please select at least one answer

Научное обоснование

Календарь за этот месяц представляет клинический случай многократных сердечно-сосудистых явлений несмотря на антитромбоцитарную терапию (аспирин и/или клопидогрел) у пациента с ускоренным обновлением тромбоцитов. Клинический исход у этого пациента нормализовался после перехода на тикагрелор [1].

Клопидогрел — широко использующийся антитромбоцитарный препарат для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Этот препарат необратимо ингибирует рецептор P2Y12, тем самым подавляя агрегацию тромбоцитов и снижая риск сердечно-сосудистых явлений [2]. Однако при лечении клопидогрелом повторные сердечно-сосудистые явления остаются значимой причиной заболеваемости и смертности [3]. Это можно частично объяснить недостаточным подавлением агрегации тромбоцитов клопидогрелом [4]. Таким образом, разработаны более мощные антагонисты P2Y12 для более эффективного подавления агрегации тромбоцитов. У пациентов с инфарктом миокарда или инсультом, а также перенесших чрескожное коронарное вмешательство, тикагрелор обеспечивает более сильное и постоянное подавление агрегации тромбоцитов, чем клопидогрел [2,5].

58-летний мужчина поступил с симптомами и признаками инфаркта мозга. В его анамнезе было пять ишемических инсультов, а также заболевание сонных артерий. Сердечно-сосудистые факторы риска включали гипертензию, гиперхолестеринемию и курение. Три года спустя ему поставили диагноз истинной полицитемии (ИП) с сопутствующим тромбоцитозом. Сначала была назначена монотерапия клопидогрелом в дозе 75 мг один раз в сутки; этот препарат был выбран вместо аспирина в связи с большим числом тромбозов в анамнезе. Магнитно-резонансная томография показала новые инфаркты в области червя и левого полушария мозжечка. Анализ крови показал количество тромбоцитов 890 × 109/л, количество лейкоцитов 22,1 × 109/л и гематокрит 0,47 л/л. Лечение этого пациента тканевым активатором плазминогена в дозе 90 мг в соответствии с весом оказалось успешным. При выписке ему была назначена двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), состоявшая из клопидогрела и аспирина по 75 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев, с последующей монотерапией клопидогрелом. Было назначено более интенсивное лечение ИП — циторедуктивный препарат (гидроксимочевина) и венесекция.

Через 5 месяцев после выписки и всего через 2 месяца после прекращения приема аспирина пациент поступил с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Во время острой фазы он получил стандартную нагрузочную дозу ДАТТ, состоявшую из аспирина 300 мг и тикагрелора 180 мг, а также гепарин внутривенно в дозе 10 000 МЕ. Срочная коронарная ангиография показала полную окклюзию правой венечной артерии. Он перенес коронарное стентирование, а ДАТТ продолжали в форме аспирина 75 г один раз в сутки и тикагрелора 90 мг дважды в сутки. Эхокардиография показала фракцию выброса левого желудочка 50 % с акинезией, соответствующей зоне кровоснабжения правой венечной артерией. Кардиологи отметили повышенное количество тромбоцитов, незрелых тромбоцитов (IPF#) и фракции незрелых тромбоцитов (IPF) через 3 дня после ИМпST: количество тромбоцитов было 682 × 109/л, IPF# — 25,9 × 109/л (норма: 2,5–16,6) и IPF — 3,8 % (норма: 1,1–6,1) [1]. Одновременно анализ агрегации тромбоцитов путем агрегометрии цельной крови показал усиление агрегации в ответ на АДФ и арахидоновую кислоту, несмотря на лечение аспирином и тикагрелором. 17 дней спустя IPF#, IPF и агрегация тромбоцитов, индуцируемая арахидоновой кислотой, уменьшились, однако агрегация, индуцируемая АДФ, повысилась. ДАТТ продолжили в форме аспирина 75 г один раз в сутки и тикагрелора 90 мг дважды в сутки. С тех пор (12 месяцев) сердечно-сосудистых явлений не отмечено.

У больных ИП выше риск тромбоэмболических осложнений, однако механизмы тромбоза поняты не до конца. Возможно, важную роль играет синдром повышенной вязкости, возникающий при большинстве хронических миелопролиферативных синдромов; другие предложенные механизмы включают чрезмерную активность пути JAK/STAT. Данный клинический случай дает основания полагать, что антитромбоцитарная терапия таких пациентов может не оказать ожидаемого защитного действия. Наш пациент перенес шесть эпизодов инфаркта мозга и один эпизод ИМпST несмотря на начальное лечение клопидогрелом. В этот период у пациента была домашняя сиделка, подтвердившая соблюдение рекомендаций по лечению. После последнего ишемического инсульта, который лечили путем тромболизиса, антитромбоцитарную терапию заменили на двойную терапию на 3 месяца. После этого пациент снова перешел на монотерапию клопидогрелом, и всего через 2 месяца перенес ИМпST. Тогда антитромбоцитарную терапию интенсифицировали, назначив аспирин 75 г один раз в сутки и тикагрелор 90 мг дважды в сутки. Точные причины недостаточного подавления агрегации тромбоцитов сложно определить. Однако правдоподобным объяснением может быть ускоренное обновление тромбоцитов. IPF# и IPF определяли как маркеры ускоренного обновления тромбоцитов, и через 3 дня после ИМпST эти показатели были повышены. Пациент страдал от тромбоцитоза и курил; известно, что оба эти фактора связаны с ускоренным обновлением тромбоцитов. При ускоренном обновлении тромбоцитов из костного мозга высвобождается большая пропорция незрелых тромбоцитов. Такие незрелые ретикулярные тромбоциты, по-видимому, способны сильнее реагировать при свертывании крови. Они могут образовывать белки, участвующие в гемостазе, благодаря остаточной мРНК из мегакариоцитов и, следовательно, вероятность их участия в образовании тромба выше [6,7]. Через 17 дней после инфаркта миокарда кардиологи отметили снижение IPF, однако значения по-прежнему были выше нормы, что характерно для ускоренного обновления тромбоцитов в более стабильной фазе. В дополнение к очень высокому содержанию тромбоцитов, значения IPF также были постоянно высокими. Таким образом, недостаточный ответ нашего пациента на клопидогрел можно частично объяснить ускоренным обновлением тромбоцитов, противодействующим антитромбоцитарным эффектам клопидогрела. Кроме того, недостаточный ответ частично может быть следствием тромбоцитоза.

В заключение, у больных ИП высокий риск тромбоэмболических осложнений. Важно изучить механизмы тромбоза у таких пациентов; как показывает данный случай, недостаточный ответ на антитромбоцитарную терапию может быть способствующим фактором. IPF# и IPF могут служить маркерами ускоренного обновления тромбоцитов и недостаточного ответа на антитромбоцитарную терапию.

e to antithrombotic treatment.

Литература

[1] Pedersen OH et al. (2017) Recurrent Cardiovascular Events Despite Antiplatelet Therapy in a Patient with Polycythemia Vera and Accelerated Platelet Turnover. Am J Case Rep. 18:945–8.

[2] Grove EL et al. (2015) Antiplatelet therapy in acute coronary syndromes. Expert Opin Pharmacother. 16(14):2133–47.

[3] Wurtz M et al. (2013) Pharmacogenomics in cardiovascular disease: Focus on aspirin and ADP receptor antagonists. J Thromb Haemost. 11(9):1627–39.

[4] Yudi M et al. (2016) Clopidogrel, prasugrel or ticagrelor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Intern Med J. 46(5):559–65.

[5] Wallentin L et al. (2009) Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med. 361(11):1045–57.

[6] https://www.sysmex-europe.com/academy/library/white-papers/haematology/detail-view-haematology/white-paper-identifying-poor-antiplatelet-drug-response-and-its-risks-early-on-28356.html

[7] Armstrong PC et al. (2017) Newly Formed Reticulated Platelets Undermine Pharmacokinetically Short-Lived Antiplatelet Therapies. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 37(5):949–56.

Copyright © Sysmex Europe GmbH. All rights reserved.
Настройте параметры cookie-файлов

Мы используем куки (cookies, куки-файлы) для того, чтобы обеспечить Вам оптимальное использование нашего веб-сайта и улучшить нашу коммуникацию с Вами. Мы принимаем во внимание Ваш выбор и используем только те данные, на которые Вы выдали нам Ваше согласие.

* может привести к ограничениям в отношении содержания сайта и эффекта его использования
Подробнее о cookie-файлах
Необходимые куки
Эти куки помогают пользоваться нашим веб-сайтом за счет того, что они обеспечивают такие базовые функции как навигацию по сайту и доступ к безопасным разделам нашего сайта. Наш веб-сайт не может работать надлежащим образом без этих куки.
Куки для статистики
Эти куки помогают нам понять, как пользователи взаимодействуют с нашим веб-сайтом, за счет сбора информации на анонимной основе. Благодаря этой информации мы в состоянии непрерывно совершенствовать предлагаемые нами продукты и услуги.
Маркетинговые куки
Они используются для того, чтобы следовать за посетителями на веб-сайтах. Цель заключается в том, чтобы показывать рекламные объявления, которые относятся к кругу интересов и привлекают внимание отдельных пользователей, представляя за счет этого ценность для издателей и третьих сторон, занимающихся рекламной деятельностью.