Menu

Научный календарь Cентябрь 2020

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Какие лабораторные отклонения обнаруживаются у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП)?

Количество тромбоцитов > 30 x 109/л, повышение ЛДГ, снижение гемоглобина и гаптоглобина, шизоциты в мазке периферической крови, концентрация ADAMTS13 20–40 % от нормы и нормальный фактор фон Виллебранда.

Количество тромбоцитов > 30 x 109/л, снижение ЛДГ, гемоглобина и гаптоглобина, мазок периферической крови без особенностей, концентрация ADAMTS13 <10 % от нормы и необычно крупные мультимеры фактора фон Виллебранда.

Количество тромбоцитов < 30 x 109/л, повышение ЛДГ, снижение гемоглобина и гаптоглобина, шизоциты в мазке периферической крови, концентрация ADAMTS13 < 10 % от нормы и необычно крупные мультимеры фактора фон Виллебранда.

Congratulations!

That's the correct answer!

Sorry! That´s not completely correct!

Please try again

Sorry! That's not the correct answer!

Please try again

Notice

Please select at least one answer

Научное обоснование

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) представляет собой нарушение крови, характеризующееся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА) и тромбоцитопенией от умеренной до тяжелой степени, пурпурой или кровотечениями, связанными с тромбоцитопенией, лихорадкой, неврологическими нарушениями и почечным заболеванием, проявляющимся гематурией и/или протеинурией или повышением концентрации азота мочевины в крови.

Количество тромбоцитов ниже 30 x 109/л, повышение активности лактатдегидрогеназы [ЛДГ], снижение концентраций гемоглобина и гаптоглобина, шизоциты в мазке периферической крови, «необычно крупные» (НК) мультимеры фактора фон Виллебранда (ФФВ) и содержание в плазме ‘A-дезинтегрина и металлопротеиназы с мотивом тромбоспондина 1 типа, член 13’ (ADAMTS13) менее 10 % от нормы при лабораторном исследовании — очень характерные признаки ТТП при наличии соответствующих клинических симптомов [1, 2].

Специфическая протеаза ADAMTS13, расщепляющая ФФВ, регулирует его мультимеры после секреции из эндотелиальных клеток. Она расщепляет связь Y1605-M1606 в домене А2. При высоких силах сдвига мультимеры ФФВ, секретируемые эндотелиальными клетками, остаются связанными с эндотелием и подвергаются напряжению сдвига. Благодаря этому участки расщепления в доменах А2 становятся доступны для циркулирующего ADAMTS13, расщепляющего мультимеры ФФВ. При нормальных нетромботических условиях оставшийся ФФВ не реактивен. Так как ФФВ обладает свойством белка острой фазы, инфекции или воспалительные процессы могут привести к его усиленному высвобождению. При врожденной или приобретенной недостаточности ADAMTS13 это может привести к образованию микротромбов и развитию клинических симптомов ТТП [3, 4].

Важно отличать ТТП от других тромботических микроангиопатий (ТМА). У пациентов с ТМА, связанной с инфекцией, МАГА и тромбоцитопения могут развиться из-за системных бактериальных, вирусных или грибковых инфекций. Таким образом, при обследовании таких пациентов, особенно пожилых, с лихорадкой или ознобом, сопровождающимися признаками ТТП, всегда следует учитывать возможность ТМА, связанной с инфекцией. Кроме того, инфекция может спровоцировать острый эпизод ТТП, и бывает сложно установить, является ли инфекция причиной или провоцирующим фактором [5]. Активность ADAMTS-13 у пациентов с ТМА, связанной с инфекцией, обычно четко снижена до 20% от нормы или даже сильнее, за некоторыми исключениями, например в случаях тяжелого сепсиса, вызвавшего тяжелую недостаточность ADAMTS-13 в отсутствие ингибитора [6, 8]. ТМА при инфекции провоцируется повреждением эндотелия под действием возбудителя, что приводит к усиленному высвобождению ФФВ и расходу ADAMTS-13. Бактериальные ферменты и цитокины ведут к протеолизу и ингибированию ADAMTS-13 [6]. Кроме того, нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ) — хроматиновые волокна, высвобождающиеся из нейтрофилов во время инфекции — могут привести к тромбозу за счет своей способности активировать тромбоциты [3, 4, 7]. У пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), признаки ТМА могут быть обусловлены разными причинами, включая сопутствующую ТТП. К ним относятся запущенное заболевание, вызванное условно-патогенными возбудителями, злокачественные новообразования и противовирусные препараты. Кроме того, начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) может подавлять активность ADAMTS-13, приводя к появлению признаков ТМА [9, 10].

Литература

[1] Zheng XL, Kaufman RM, Goodnough LT, Sadler JE (2004): Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and non-idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood; 103: 4043–9.

[2] Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, Spasoff RA (1991): Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group. N Engl J Med; 325: 393–7.

[3] Kalagara T, Moutsis T, Yang Y, et al. (2018): The endothelial glycocalyx anchors von Willebrand factor fibers to the vascular endothelium. Blood Adv.; 2(18):2347–57. doi:10.1182/bloodadvances.2017013995

[4] Nazy I, Elliott TD and Arnold DM (2020): Platelet factor 4 inhibits ADAMTS13 activity and regulates the multimeric distribution of von Willebrand factor. Br J Haematol.  doi:10.1111/bjh.16553

[5] Saha M, McDaniel JK, Zheng XL (2017): Thrombotic thrombocytopenic purpura: pathogenesis, diagnosis and potential novel therapeutics. J Thromb Haemost; 15: 1889–900.

[6] Schwameis M, Schorgenhofer C, Assinger A, Steiner MM, Jilma B (2015): VWF excess and ADAMTS13 deficiency: a unifying pathomechanism linking inflammation to thrombosis in DIC, malaria, and TTP. Thromb Haemost; 113: 708–18.

[7] Ono T, Mimuro J, Madoiwa S, Soejima K, Kashiwakura Y, Ishiwata A, Takano K, Ohmori T, Sakata Y (2006): Severe secondary deficiency of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) in patients with sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: its correlation with development of renal failure. Blood; 107: 528–34.

[8] Sorvillo et al. (2019): Plasma Peptidylarginine Deiminase IV Promotes VWF-Platelet String Formation and Accelerates Thrombosis After Vessel Injury. Circulation Research; 125(5): 507–19. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.314571

[9] George JN, Terrell DR, Vesely SK, Kremer Hovinga JA, Lammle B (2012): Thrombotic microangiopathic syndromes associated with drugs, HIV infection, hematopoietic stem cell transplantation and cancer. Presse Med; 41: e177–88.

[10] Malak S, Wolf M, Millot GA, Mariotte E, Veyradier A, Meynard JL, Korach JM, Malot S, Bussel A, Azoulay E, Boulanger E, Galicier L, Devaux E, Eschwege V, Gallien S, Adrie C, Schlemmer B, Rondeau E, Coppo P; Réseau d’Etude des Microangiopathies Thrombotiques (2008): Human immunodeficiency virus-associated thrombotic microangiopathies: clinical characteristics and outcome according to ADAMTS13 activity. Scand J Immunol; 68: 337–44.

Copyright © Sysmex Europe GmbH. All rights reserved.
Настройте параметры cookie-файлов

Мы используем куки (cookies, куки-файлы) для того, чтобы обеспечить Вам оптимальное использование нашего веб-сайта и улучшить нашу коммуникацию с Вами. Мы принимаем во внимание Ваш выбор и используем только те данные, на которые Вы выдали нам Ваше согласие.

* может привести к ограничениям в отношении содержания сайта и эффекта его использования
Подробнее о cookie-файлах
Необходимые куки
Эти куки помогают пользоваться нашим веб-сайтом за счет того, что они обеспечивают такие базовые функции как навигацию по сайту и доступ к безопасным разделам нашего сайта. Наш веб-сайт не может работать надлежащим образом без этих куки.
Куки для статистики
Эти куки помогают нам понять, как пользователи взаимодействуют с нашим веб-сайтом, за счет сбора информации на анонимной основе. Благодаря этой информации мы в состоянии непрерывно совершенствовать предлагаемые нами продукты и услуги.
Маркетинговые куки
Они используются для того, чтобы следовать за посетителями на веб-сайтах. Цель заключается в том, чтобы показывать рекламные объявления, которые относятся к кругу интересов и привлекают внимание отдельных пользователей, представляя за счет этого ценность для издателей и третьих сторон, занимающихся рекламной деятельностью.