Ноябрь 2018

Сепсис — угрожающая жизни дисфункция органов в результате нерегулируемой реакции организма на инфекцию [1]. Лейкоциты играют одну из ключевых ролей в иммунном ответе на инфекцию. Это первые клетки иммунной системы, мигрирующие к месту воспаления, где они играют важную роль в уничтожении возбудителя. Известно, что макрофаги, моноциты и нейтрофилы являются источником тканевого фактора (ТФ) и участвуют в непосредственной активации каскада свертывания на ранних фазах сепсиса. Из-за текущей активации системы свертывания и других факторов, таких как нарушенный синтез и усиленное расщепление белков свертывания и ингибиторов протеаз, возможно истощение запаса факторов и тромбоцитов с потенциальным профузным кровотечением из разных мест. Однако более распространенное явление — тромбоз мелких и средних сосудов [5]. Под действием стимулов патогена активированные тромбоциты связываются с нейтрофилами, вызывая секрецию ядерного содержимого и формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ). НВЛ активируют фактор XII, инактивируют ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) и создают участки для связывания и агрегации тромбоцитов. Показано, что НВЛ переплетаются с фибриновым сгустком и образуют структурную сеть, стойкую к лизису. Опосредованный ТФ и НВЛ иммунотромбоз — значимый фактор раннего врожденного иммунного ответа, направленного против распространения бактерий, который способствует распознаванию и разрушению возбудителей, однако при отсутствии контроля может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС) [6].

Сепсис часто осложняется коагулопатией, и примерно 35 % тяжелых случаев сепсиса осложнено ДВС [2]. В контексте тяжелого сепсиса и септического шока ДВС повышает тяжесть и серьезность полиорганной недостаточности, количество пораженных органов и частоту побочных явлений самого лечения, и ухудшает исходы [3].

Скрининговые исследования (общие исследования свертывания) с оценкой таких параметров, как протромбиновое время, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов и содержание маркеров, родственных фибрину, дают важную информацию о степени активации и расходе фактора свертывания. Существует как минимум две концепции для диагностических критериев ДВС, индуцированного сепсисом, на основании общих исследований свертывания и клинических симптомов: диагностические критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) и критерии ДВС Японской Ассоциации медицины острых состояний (JAAM). Кроме того, недавно был предложен новый диагностический критерий коагулопатии, индуцированной сепсисом (КИС), разработанный исключительно для ДВС, связанного с сепсисом [7].

Основной целью таких инструментов скрининга и диагностических критериев должно быть содействие врачам в принятии решений о дальнейшем обследовании или начале лечения, чтобы снизить заболеваемость, смертность и связанные с этим расходы. Недавние исследования также показали, что профилактика ДВС у пациентов с сепсисом с помощью антикоагулянтов потенциально способна снизить смертность от полиорганной недостаточности [4]. Таким образом, целесообразность и необходимость скрининга на ДВС следует определять исходя из того, позволит ли это снизить смертность больных с сепсисом.

Литература

1.   The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
2.   Kohji Okamoto et al. (2016): Sepsis and disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care. 2016; 4: 23.
3.   Jose J Zaragoza et al. (2017): Current approach to disseminated intravascular coagulation related to sepsis - organ failure type. World J Hematol. Feb 6, 2017; 6(1): 11-16. doi: 10.5315/wjh.v6.i1.11
4.   Yutaka Umemura, et al. (2018): Screening itself for disseminated intravascular coagulation may reduce mortality in sepsis: A nationwide multicenter registry in Japan. Thrombosis Research 161 (2018) 60–66.
5.   Marcel Levi1, MD and Marie Scully, MD et al. (2017): How I treat Disseminated Intravascular Coagulation. Blood First Edition Paper, prepublished online December 18, 2017; DOI 10.1182/blood-2017-10-804096
6.   Małgorzata Lipińska-Gediga et al. (2016): Coagulopathy in sepsis — a new look at an old problem. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 5, 352–359. ISSN 1642–5758 10.5603/AIT.a2016.0051
7.   Iba T, Nisio MD, Levy JH, et al. (2017): New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017;7:e017046. doi:10.1136/bmjopen-2017-017046

Научный календарь 2018

Explore our monthly cases