Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Почему у данного пациента моноцтоз и анемия? Лимфома мантийной зоны
Фолато-дефицит
Пост-инфекционный моноцитоз
Хроническая моноцитарная анемия (CMML)

Online version of this month case:

The correct answer to September´s quiz is:

Лимфома из клеток мантийной зоны, проходит лечение

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

ТАБЛИЦА

Анамнез пациента: пациент с установленным заболеванием, проходящий лечение.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основе следующих данных:

  • Анемия: снижение уровня HGB, RBC и HCT.
  • Достаточное включение гемоглобина во время эритропоэза: нормальные MCH, MCHC, HYPO-He и RET-He.
  • Недостаточная скорость эритропоэза: RET#, RET% и IRF не увеличены.
  • Наличие злокачественных лимфоцитов: флаг «Abn Lympho?» (Аномальные лимфоциты?).
  • Отсутствие воспалительной реакции: отсутствие лимфоцитоза, флага «Atypical Lympho» (Атипичные лимфоциты) или лимфоцитов, выделяющих антитела (AS-LYMPH% = 0,0).
  • Отсутствие признаков дисплазии: нормальная NEUT-GI.

 

 

Описание случая

63-летний мужчина, страдающий лимфомой из клеток мантийной зоны, прошел химиотерапию. Был выполнен анализ крови для контроля эффекта лечения.

 

Результаты

Была отмечена нормохромная макроцитарная анемия, но все эритроцитарные индексы, указывающие на включение гемоглобина во время эритропоэза (MCH, MCHC, MicroR, HYPO-He), были в пределах нормы. Значение RET% было незначительно повышено, но RET# и IRF были нормальными при незначительном повышении MCV и MacroR, что указывает на неэффективную реакцию на анемию вследствие деструкции клеток, обусловленной химиотерапией. В канале WDF была отмечена популяция аномальных лимфоцитов, что инициировало рефлексивный анализ в WPC. Аномальное пониженное соотношение W1/W2 на диаграмме рассеивания SSC-FSC канала WPC подтвердило наличие аномальных лимфоцитов, активировав флаг «Abn Lympho?» (Аномальные лимфоциты). Анализ мазка крови показал наличие клеток лимфомы из клеток мантийной зоны с чрезвычайно гетерогенной морфологией, что может быть причиной ложновысокого числа моноцитов в канале WDF. Однако нельзя исключать моноцитоз как побочный эффект химиотерапии.

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

 

Дефицит фолиевой кислоты

Легкая анемия, наблюдавшаяся у этого пациента, не была результатом низкого включения гемоглобина во время эритропоэза, поскольку значения MCH, MCHC, HYPO-He и RET-He были нормальными. Напротив, она ассоциировалась с низкими значениями RBC и HCT, что указывает на потерю зрелых эритроцитов или снижение скорости эритропоэза. Как и при дефиците витамина B12, недостаток фолиевой кислоты (также называемой витамином B9) приводит к нарушению синтеза ДНК и снижению последующей пролиферации клеток. В результате возникает макроцитарная анемия, и действительно — в данном случае значение MCV было несколько повышено. Однако значения HYPER-He и MCH были нормальными, выработка ретикулоцитов не была сниженной, и фракция незрелых тромбоцитов также была в норме, что говорит об отсутствии изменений скорости тромбоцитопоэза. Поэтому дефицит фолиевой кислоты можно исключить.

 

Постинфекционный моноцитоз

Наблюдаемый абсолютный моноцитоз может быть ответом на инфекционный / воспалительный процесс или быть результатом злокачественных гематологических новообразований. Реактивный моноцитоз часто ассоциируется с вирусными инфекциями, хроническими инфекциями или воспалением. В таких случаях он бы сопровождался значительной воспалительной реакцией и инициировал сопутствующую иммунную реакцию. Однако реактивные признаки, такие как лимфоцитоз, увеличение числа клеток, выделяющих антитела (AS-LYMPH), или флаг «Atypical Lympho» (Атипичные лимфоциты), отсутствовали у данного пациента, что говорит о малой вероятности реактивного состояния. Напротив, флаг «Abn Lympho?» (Аномальные лимфоциты) указывал на злокачественное заболевание.

 

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)

ХММЛ — это клональное нарушение с миелодиспластическими и миелопролиферативными признаками. Его гематологические проявления характеризуются гетерогенностью от изолированного моноцитоза до миелодисплазии или от смешанного миелодиспластического / миелопролиферативного нарушения до выраженного миелопролиферативного заболевания с лейкоцитозом и спленомегалией, подобно миелоидному лейкозу. Диагностические критерии ХММЛ включают моноцитоз в периферической крови, превышающий 1000/мкл, как и наблюдается в нашем случае, тогда как общее количество лейкоцитов может быть увеличенным, нормальным или сниженным. Однако наличие аномальных лимфоцитов вместо бластных клеток, отсутствие признаков дисплазии (NEUT-GI нормальная), а также высокое соотношение нейтрофилов к моноцитам (6,6 в нашем случае и ниже 5 при ХММЛ) свидетельствуют о низкой вероятности ХММЛ.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Лимфома из клеток мантийной зоны (1)

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛМЗ) — это агрессивная B-клеточная неходжкинская лимфома, характеризующаяся наличием мелких или средних CD5-положительных B-клеток с ядрами неправильной формы. Большинство пациентов изначально обращаются с лимфаденопатией, но может быть поражен и желудочно-кишечный тракт. Как и при ряде других лимфом, большинство случаев ЛМЗ сопровождаются хромосомной транслокацией t(11;14)(q13;q32), что приводит к гиперэкспрессии циклина D1. Дифференциальная диагностика с другими неходжкинскими лимфомами, такими как фолликулярная лимфома, лимфома из клеток маргинальной зоны и лимфобластная лимфома, основана на иммунофенотипировании и иммуногистохимическом анализе. Внешние факторы риска ЛМЗ неизвестны, но генетика, вероятно, играет важную роль в ее развитии: в США белые люди имеет более высокий риск, чем афроамериканцы, причем мужчины болеют в три раза чаще женщин.

 

Классификация лимфоидных опухолей

Лимфомы представляют собой разнообразные биологически сложные новообразования иммунной системы и составляют около 4 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. Ранее было разработано несколько систем классификации лимфом, основанных исключительно на морфологических свойствах, но такой ограниченный подход оказался недостоверным, и иммунофенотипирование, проводимое с помощью проточной цитометрии и/или иммуногистохимического анализа, стало ценным дополнением к морфологическому диагнозу. Определяя характеристики рассеивания света, характер экспрессии антигенов и содержимое ДНК, проточная цитометрия предоставляет информацию, которая полезна в диагностике и в последующем позволяет оценить прогноз.

 

Лимфоциты (2)

Чтобы полностью понять патофизиологию лимфом, необходимо знать морфологию и функции нормальных лимфоцитов.

 

Морфологическая классификация

Мелкие лимфоциты — это клетки диаметром 7–10 мкм с однородным круглым интенсивно окрашиваемым плотным ядром и тонким кольцом агранулярной цитоплазмы, содержащей небольшое количество рибосом и органелл. У здоровых людей большинство мелких лимфоцитов находятся в покое в фазе G0 клеточного цикла.

Крупные гранулярные лимфоциты — эти клетки, составляющие 5–10 % от общего числа периферических лейкоцитов, имеют диаметр около 20 мкм и гранулярную цитоплазму.

 

Иммунологическая классификация

Лимфоциты подразделяются на три типа: B-лимфоциты (B-клетки), T-лимфоциты (T-клетки) и естественные киллеры (NK-клетки). Мелкие лимфоциты иммунологически делятся на две большие категории: T-клетки (60–70 %) и B-клетки (10–30 %). T-клетки и B-клетки образуются из общих клеток-предшественников и между ними нет морфологических отличий, но они имеют разный онтогенез и функционально отличаются. Активированные T-клетки выполняют ряд функций — преимущественно это продукция цитокинов и клеточная цитотоксичность, тогда как B-клетки продуцируют антитела.

 

T-клетки — лимфоциты, созревающие в тимусе, называют T-клетками. Их делят на CD4-положительные T-клетки, также называемые T-хелперами или Th-клетками, и CD8-положительные клетки, являющиеся цитотоксичными T-лимфоцитами. Активированные Th-клетки выполняют три основные цитокин-опосредованные функции:

 

  1. помощь в активации B-клеток (Th2-клетки секретируют IL-4 и IL-5);
  2. активация CD8-положительных цитотоксичных T-клеток (Th1-клетки секретируют IL-2 и интерферон гамма);
  3. индукция гиперчувствительности замедленного типа (Th1-клетки секретируют IL-2 и интерферон гамма).

 

Активированные цитотоксичные T-клетки вызывают клеточную смерть, вводя пороформирующий белок перфорин в мембрану клетки-реципиента (чаще всего это инфицированные вирусом, опухолевые клетки или клетки аллотрансплантата). Некоторые CD8-положительные Т-клетки подавляют определенные клеточные функции и называются клетками-супрессорами. CD4-положительные клетки составляют около 65 % от периферических Т-лимфоцитов, тогда как CD8-положительные клетки — 35 %.

 

B-клетки — B-клеткам для созревания не требуется тимус. Они находятся в герминативных центрах лимфатических узлов, в селезенке, костном мозге, а также в лимфоидной ткани слизистых оболочек. Они проходят дифференцировку от пре-пре-В-клеток до пре-В-клеток, а затем до В-клеток. После стимуляции соответствующим антигеном В-клетки проходят клональную экспансию и созревают до иммуноглобулин-секретирующих плазмоцитов. После инфекции некоторые плазмоциты продолжают существовать в виде клеток памяти, которые могут быстро отвечать на повторное инфицирование тем же патогеном. B-клетки имеют характерные маркеры клеточной поверхности, которые можно использовать для их идентификации методов проточной цитометрии с меченными флюорохромом антителами. Приблизительно 30 % периферических лимфоцитов являются B-клетками.

 

Естественные киллеры (NK-клетки) — эти клетки иногда называют крупными гранулярными лимфоцитами. NK-клетки — это цитотоксичные лимфоциты, которые отличаются от B- и T-клеток и участвуют в обеспечении как наследственного, так и приобретенного иммунитета. У них отсутствуют классические маркеры клеточной поверхности других лимфоцитов, за исключением CD2 и CD16, а также данные клетки не имеют реанжированных Т-клеточных рецепторов или иммуноглобулиновых генов. По этой причине их часто называют «нулевыми клетками» (не-T- и не-В-лимфоциты). NK-клетки экспрессируют CD56, который имеется у некоторых других клеток и поэтому может использоваться для их идентификации. Их основной характеристикой является неспецифическая цитотоксичность, активируемая цитокинами, в частности, интерферонами и IL-2. NK-клетки предназначены для уничтожения злокачественных клеток и клеток, инфицированных вирусами, следующими способами:

 

  1. эрадикация клеток, с которыми связаны антитела, посредством процесса, называемого «антитело-опосредованная клеточная цитотоксичность»;
  2. уничтожение клеток, не имеющих молекул MHC-I на поверхности.

 

 

Классификация лимфом (3, 4, 5)

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ; 3), основанная на пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфоидных неоплазий (REAL; 4), выделяет 4 основные категории лимфоидных злокачественных заболеваний с учетом морфологических данных и клеточных ростков:

 

  1. Лимфоидные неоплазии из клеток-предшественников.
  2. Неоплазии из зрелых B-клеток.
  3. Неоплазии из зрелых T-клеток и NK-клеток.
  4. Лимфома Ходжкина.

 

Лимфомы, а также лимфоидные лейкозы включены в эту классификацию, поскольку солидная и циркулирующая фазы присутствуют при многих лимфоидных неоплазиях, и любое различие между ними искусственно. Основные отличия между классификациями ВОЗ и REAL рассмотрены Cogliatti и Schmid (6).

 

В группе лимфоидных неоплазий из клеток-предшественников выделяются две подгруппы (3):

 

  1. B-лимфобластные лейкозы/лимфомы;
  2. T-лимфобластные лейкозы/лимфомы.

 

 

В группе неоплазий из зрелых B-клеток выделяется более 25 подгрупп (3), среди которых:

 

  1. В-клеточный хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома.
  2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
  3. Лимфоплазмоцитарная лимфома.
  4. Лимфома из клеток мантийной зоны.
  5. Фолликулярная лимфома (степени 1, 2, 3a и 3b).
  6. Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).
  7. Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны.
  8. В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки.
  9. Волосатоклеточный лейкоз.
  10. Плазмоклеточная миелома.
  11. Диффузная В-крупноклеточная лимфома.
  12. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.
  13. Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома.
  14. Первичная эффузионная лимфома.
  15. Лимфома Беркитта.

 

 

Неоплазии из зрелых T-клеток и NK-клеток также делятся на следующие подгруппы:

 

  1. T-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
  2. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лейкоцитов.
  3. Агрессивный NK-клеточный лейкоз.
  4. Фунгоидный микоз.
  5. Синдром Сезари.
  6. Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная.
  7. Т-клеточная лимфома печени и селезенки.
  8. Подкожная панникулит-подобная Т-клеточная лимфома.
  9. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
  10. Экстранодальная Т-/NK-клеточная лимфома, назальный тип.
  11. Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией.
  12. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых.
  13. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная/отрицательная.

 

 

Лимфомы Ходжкина делятся на следующие подгруппы:

 

  1. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием.
  2. Классическая лимфома Ходжкина:

 

a)    лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом;

b)    богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина;

c)    смешанно-клеточная лимфома Ходжкина;

d)    лимфома Ходжкина с лимфоидным истощением.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Schwerdlow SH, Campo E, Seto M et al (2007): Mantle Cell Lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 229-232
  2.  Shinton NK (2007): CRC Desk Reference for Hematology, second edition.
  3.  Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al (2007): Introduction and Overview of the Classification of Lymphoid Neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  4.  Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al (1994): A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84(5): 1361-1392
  5.  The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project (1997): A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 89(11): 3909-3918
  6.  Cogliatti SB, Schmid U (2002): Who is WHO and what was REAL? Swiss Med Wkly 132(43-44): 607-617

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html