Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Чем Вы можете объяснить абнормальное распределение эритроцитов? Бета-телассемия
Железодефицитная анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Наследственный сфероцитоз

Online version of this month case:

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА НОЯБРЬСКИЙ ВОПРОС:

Серповидноклеточная анемия с дефицитом железа

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

Анамнез пациента: в больницу была доставлена 4-летняя девочка с жалобами на усталость.

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

 

 

  • Микроцитоз                                                 низкий средний объем эритроцитов (MCV) и высокое значение %MicroR
  • Гипохромная анемия                               низкий гемоглобин, низкое среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и высокое значение HYPO-He
  • Высокое распределение эритроцитов по размеру    высокое значение RDW-CV
  • Ретикулоцитоз                                                              высокие значения RET# и RET%
  • Неэффективный эритропоэз:                                    низкое значение RET-He и Delta-He   
  • Нет внеклеточного гемоглобина                              нет различий между значениями HGB и HGB-O

 

 

 

Описание случая

В больницу была доставлена 4-летняя девочка с жалобами на усталость. Образец крови пациентки был отправлен на анализ.

 

Результаты

У пациентки обнаружена гипохромная (низкое значение MCH, высокое значение HYPO-He) микроцитарная (низкое значение MCV, высокое значение HYPO-He) анемия (низкий уровень HGB) с ретикулоцитозом (высокие значения RET# и RET%). Также наблюдалась хроническая неэффективная гемоглобинизация эритропоэза (низкие значения RET-He и Delta-He).

Микроциты присутствуют при железодефицитной анемии (ЖДА), функциональном дефиците железа (ФДЖ), гемоглобинопатиях, таких как талассемия, а также при наследственном сфероцитозе (микроцитоз без гипохромии).

Микроцитарная анемия при дефиците железа или функциональном дефиците железа и талассемия могут быть дифференцированы с помощью индекса Урречаги — формулы, в которой учитываются параметры эритроцитов в общем анализе крови (1–2):

 

Индекс Урречаги (MicroR% - HYPO-He% - RDW-CV%)

> -5,1 — β-талассемия

< -5,1 — дефицит железа

 

В этом случае индекс Урречаги -22,5 убедительно свидетельствует о ЖДА или ФДЖ, но не о β-талассемии. Общее количество микроцитов (MicroR 47 %) и низкое соотношение MicroR/Hypo-He (47/46,9 = 1) указывает на статус ЖДА.

 

Однако ретикулоцитоз с неэффективной гемоглобинизацией (низкий уровень RET-He и нормальный показатель Delta-He) указывает на второе фоновое заболевание, помимо ЖДА. Циркулирующие эритробласты и значительное увеличение числа ретикулоцитов указывают на гемолитическую болезнь. Повышенное количество фрагментов и эритроцитов патологической формы, а также наличие серповидных клеток в мазке подтверждает наличие фоновой серповидноклеточной болезни (СКБ). СКБ также может объяснять повышенное количество лейкоцитов, связанное с лимфоцитозом, поскольку это является частым явлением у детей с СКБ (3).

Электрофорез гемоглобина и тест на растворимость подтвердили результат.

 

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

 

Бета-талассемия, промежуточная форма

β-талассемия — это врожденная гемоглобинопатия, характеризующаяся гипохромной микроцитарной анемией. Ее следует дифференцировать от других гемоглобинопатий и от железодефицитной анемии (ЖДА) (3).

На β-талассемию могут указывать: умеренная анемия, гипохромные микроциты (высокие показатели Micro-R и HYPO-He, низкие показатели MCH и MCV), ретикулоцитоз с неэффективной гемоглобинизацией (низкий показатель RET-He), наличие эритробластов (NRBC) в мазке периферической крови. Однако количество NRBC в этом случае является нетипично низким для промежуточной талассемии.

MicroR и HYPO-He представляют собой полезные показатели, позволяющие различать случаи талассемии и железодефицитной анемии: при железодефицитной анемии количество микроцитов и фракция гипохромных эритроцитов (HYPO-He) повышаются одинаково; при этом соотношение MicroR к HYPO-He равно 1,0 или немного ниже 1,0, тогда как при талассемии соотношение MicroR к HYPO-He обычно повышено (5). В данном случае соотношение равно 1, что указывает на железодефицитное состояние. Кроме того, индекс Урречаги равен -22,5, что убедительно свидетельствует о ЖДА и исключает талассемию из числа возможных диагнозов для данной пациентки.

 

 

 

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) представляет собой совокупность заболеваний, характеризующихся наличием аутоантител, которые связываются с собственными эритроцитами пациента, приводя к преждевременному разрушению эритроцитов. Во всех случаях АИГА аутоантитела вызывают укорочение срока жизни эритроцитов (т.е. гемолиз) и, когда скорость гемолиза превышает способность костного мозга возмещать разрушенные эритроциты, приводят к анемии и к типичным для нее признакам и симптомам.

Патофизиология разрушения эритроцитов зависит от типа агглютинации (6). При АИГА с холодовыми агглютининами, агглютинация эритроцитов приводит к расхождению результатов RBC-I и RBC-O, которые подсчитываются в RET-канале. Причиной этого является высокая температура в RET-канале, что приводит к распаду агглютининов, поэтому в случае АИГА с холодовыми агглютининами результат подсчета RBC-O более точен, нежели RBC-I. В случае этой пациентки, RBC-I и RBC-O не различались между собой и в мазке отсутствовала агглютинация эритроцитов, что исключает вероятность АИГА с холодовыми агглютининами.

АИГА с тепловыми агглютининами представляет собой острое заболевание, приводящее к внутрисосудистому гемолизу. Наличие внутрисосудистого гемолиза можно подтвердить расхождением результатов измерения гемоглобина в гемолизированном образце SLS-методом и результатов измерения HGB-O (исследовательский параметр), рассчитанного на основании параметров, измеренных в RET-канале, и эквивалентного внутриклеточному гемоглобину. В данном случае расхождений между уровнем гемоглобина (81 г/л) и HGB-O (80 г/л) не наблюдалось, что подтверждает отсутствие внеклеточного гемоглобина и внутрисосудистого гемолиза.

АИГА с тепловыми агглютининами в сочетании с ЖДА может приводить к микроцитарной анемии с ретикулоцитозом. Однако в данной редкой ситуации внутрисосудистый гемолиз также приводил бы к различиям между показателями гемоглобина и HGB-O (описанным выше), поэтому данный сценарий можно исключить из числа причин изменений параметров крови у данной пациентки.

 

 

Наследственный сфероцитоз

Наследственный сфероцитоз (НС) вызван различными молекулярными дефектами в генах, которые кодируют белки мембраны эритроцитов. В результате, эритроцит приобретает сферическую форму (сфероциты) вместо двояковогнутой формы. Эти патологические формы эритроцитов разрушаются в селезенке. Продолжительность жизни таких эритроцитов снижается со 120 до 10–30 дней. Разрушение сфероцитов в селезенке приводит к гемолизу и в долгосрочном аспекте может вызвать анемию, при отсутствии компенсации за счет усиленного эритропоэза (что проявляется ретикулоцитозом). В результатах типичного анализа крови наблюдается ретикулоцитоз и малый объем эритроцитов. В мазке крови эритроциты имеют патологически низкий объем, и в них отсутствует центральная бледная область.

При дифференциальной диагностике гемолитических анемий используется комплекс различных параметров (7). Используется специфическая особенность автоматизированного измерения, позволяющая дифференцировать причины сфероцитоза.

При НС наличие дефектов мембраны эритроцитов приводит к сокращению мембраны, что проявляется в виде уменьшения размера клетки, но не к потере ее содержимого. При измерении на XN эти изменения проявляются в виде увеличения процентного количества микроцитарных клеток (увеличением показателя %MicroR), что не сопровождается параллельным увеличением числа клеток с плохой гемоглобинизацией, т.е. показатель %HYPO-He не увеличен или минимально увеличен.

Кроме того, дефект мембраны при НС приводит к расхождению между выявленным высоким уровнем ретикулоцитов (RET#) по сравнению с пропорционально низкой фракцией незрелых ретикулоцитов (ФНР) на XN. Полученный результат, вероятно, вызван недостаточным поступлением флюоресцентного красителя в дефектные клетки. Следовательно, соотношение между общим числом ретикулоцитов и фракцией незрелых ретикулоцитов будет ненормальным, что специфично для наследственного сфероцитоза. При ретикулоцитозе, вызванном другими причинами, такими как талассемия или любая другая гемолитическая анемия, следует ожидать увеличения фракции ФНР.

Выраженная анемия, слабая гемоглобинизация ретикулоцитов (высокий показатель HYPO-He) и высокий уровень ФНО (IRF%), наблюдаемые у данной пациентки, нехарактерны для НС.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Серповидноклеточная болезнь (СКБ) представляет собой группу наследуемых заболеваний, которая характеризуется наличием гемоглобина S (HbS). Типичными признаками СКБ являются феномены окклюзии сосудов и гемолитическая анемия (8).

Обычно гемоглобин в эритроцитах находится в растворимой форме и не полимеризуется. Гемоглобин S (HbS) является патологическим гемоглобином, который образуется вследствие точечной мутации в гене бета-глобина, что приводит к замещению глютаминовой кислоты валином в области шестого аминокислотного остатка бета-цепи глобина. Образующийся тетрамер гемоглобина становится плохо растворимым после деоксигенации.

Патологическая полимеризация деоксигенированного HbS необходима для развития вазоокклюзивного феномена. Полимер приобретает форму удлиненного плетеного волокна, которое обычно ориентируется параллельно другим волокнам, что приводит к деформации эритроцитов в классическую форму полумесяца или серпа, а также к значительному снижению способности эритроцита к деформации. Однако в основе патофизиологии СКБ лежит не только полимеризация. Важную роль также играют последующие изменения структуры и функции клеточной мембраны, нарушение контроля объема клетки и повышенная адгезивность к эндотелию сосудов.

Образование серповидных эритроцитов вызывается состояниями, которые связаны с низким уровнем кислорода, повышенной кислотностью или низким объемом циркулирующей крови. Эти условия могут возникать в результате травмы тканей организма, дегидратации или анестезии. Серповидные эритроциты слипаются между собой и прилипают к стенкам кровеносных сосудов, блокируя кровоток. Образование серповидных клеток может вызвать приступы внезапной сильной боли, называемые болевыми кризами. У большинства детей с СКБ отсутствуют боли между кризами, однако подростки и взрослые также могут страдать от хронической длительной боли. Образование серповидных клеток и нарушение доставки кислорода также может привести к стойкому повреждению головного мозга, сердца, почек, печени, селезенки и костей. Тяжесть состояния и симптомы значительно варьируют у разных пациентов, даже являющихся членами одной семьи. Продолжительность жизни серповидных эритроцитов снижается со 120 до 10–20 дней. Наблюдается тенденция клеток к гемолизу, который, при отсутствии компенсации за счет эффективного эритропоэза, со временем может приводить к гемолитической анемии.

Клинические проявления СКБ отсутствуют при рождении и обычно возникают после нескольких первых месяцев жизни, по мере увеличения концентрации HbS и уменьшения количества фетального гемоглобина. Серповидные клетки могут наблюдаться в периферической крови у детей с СКБ в возрасте трех месяцев, а гемолитическая анемия умеренной степени тяжести возникает к четырем месяцам.

Диагноз серповидноклеточных заболеваний можно установить, выполнив электрофорез гемоглобина в ацетате целлюлозы или цитратном агаре, изоэлектрическим фокусированием, с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тестов растворимости или прямым анализом ДНК.

Хронический гемолиз у пациентов с серповидноклеточной анемией обычно ассоциирован с легкой или умеренной анемией (гематокрит от 20 до 30 процентов), ретикулоцитозом от 3 до 15 процентов, в сочетании с увеличением показателя MCV, неконъюгированной билирубинемией, повышением уровня ЛДГ в сыворотке и низким сывороточным гаптоглобином. В мазке периферической крови выявляются серповидные клетки, полихромазия, типичная для ретикулоцитоза, и тельца Хауэлла-Жолли. Эритроциты нормохромны при отсутствии сопутствующей талассемии или дефицита железа. Если показатель MCV не превышает норму для данной возрастной группы, следует рассмотреть варианты диагнозов серповидно-клеточной бета-талассемии, сопутствующей альфа-талассемии или дефицита железа. Средние показатели количества лейкоцитов (WBC) будут выше у пациентов с серповидноклеточной анемией по сравнению с обычной популяцией, особенно у пациентов в возрасте младше 10 лет (3).

Серповидноклеточная болезнь наиболее типична у африканцев и афроамериканцев. Она также выявляется и у пациентов других этнических групп, в том числе у населения Южной и Центральной Америки, Карибских стран, Средиземноморья и Индии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Urrechaga E et al. (2013): Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability. Int J Lab Hematol. 35(2):144-9
  2. Urrechaga E et al. (2011): The role of automated measurement of RBC subpopulations in differential diagnosis of microcytic anemia and β-thalassemia screening. Am J Clin Pathol. 135:374-379
  3. West MS et al. (1992): Laboratory profile of sickle cell disease: a crosssectional analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. J Clin Epidemiol, 45:893.
  4. Harrington AM et al. (2008): Iron deficiency anemia, β-thalassemia minor, and anemia of chronic disease. Am J Clin Pathol, 129:466-471
  5. Urrechaga E et al. (2011): Erythrocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal. 25:223-228
  6. Gehrs BC et al. (2002): Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol, 69:258
  7. Cynober T et al. (1996):  Red cell abnormalities in hereditary spherocytosis: relevance to diagnosis and understanding of the variable expression of clinical severity. J Lab Clin Med, 128:259
  8. Bunn HF (1997): Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J Med, 337:762

 

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html