Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Чем обусловлен лимфоцитоз? B-клеточная хроническая лимфатическая лейкимия (B-CLL)
Реактивный лимфоцитоз, обусловленный острой фазой Т-клеточной иммунной реакции
Реактивный лимфоцитоз, обусловленный гуморальным B-клеточным иммунным ответом
B-клеточная острая лимфобластическая лейкимия (B-ALL)

Online version of this month case:

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ИЮНЬСКИЙ ВОПРОС:

B-клеточный хронический лимфолейкоз (B-ХЛЛ)

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

Анамнез пациента: у 53-летней женщины был обнаружен тяжелый лимфоцитоз.

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

  • Лимфоцитоз: повышение значения LYMPH# и LYMPH%.
  • Отсутствие реактивных лимфоцитов: Re-LYMPH ≤ 5 %.
  • Отсутствие флага «Atypical Lympho?».
  • Наличие злокачественных лимфоцитов: флаг «Abn Lympho?».

 

Описание случая

Клинически здоровой 53-летней женщине был проведен рутинный анализ крови.

 

Результаты

Помимо повышения количества лейкоцитов был обнаружен абсолютный и относительный лимфоцитоз. На диаграмме рассеивания WDF было отмечено повышение количества ярко выраженных мономорфных лимфоцитарнарных клеток без увеличения числа Re-LYMPH или AS-LYMPH, что инициировало рефлексивный анализ в WPC. Аномальные лимфоциты были видны в виде отдельной клеточной популяции над лимфоцитами на диаграмме рассеивания SSC-SFL канала WPC, а на диаграмме рассеивания SSC-FSC было отмечено аномальное соотношение двух популяций лимфоцитов: «нижняя» популяция лимфоцитов (W1) с повышенным содержанием мембранных липидов и слабоинтенсивным прямым рассеиванием была относительно крупной, что подтверждало наличие аномальных лимфоцитов. В случае реактивных лимфоцитов нижняя популяция лимфоцитов также присутствовала бы на диаграмме рассеивания WPC, но она бы всегда сопровождалась увеличенной популяцией реактивных лимфоцитов на диаграмме рассеивания WDF. Анализ мазка периферической крови показал увеличение популяции мономорфных мелких лимфоцитов, которые сложно отличить от нормальных лимфоцитов, в частности, в ранней фазе B-клеточного хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ) без чрезмерного лейкоцитоза. Диагноз был подтвержден иммунологическим исследованием методом проточной цитометрии.

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

 

Реактивный лимфоцитоз, обусловленный острой фазой Т-клеточной иммунной реакции

Острая вирусная инфекция запускает T-клеточный иммунный ответ, что приводит к лимфоцитозу и значительному увеличению числа реактивных лимфоцитов, имеющих повышенную интенсивность флуоресценции на диаграмме рассеивания WDF (Re-LYMPH > 5 %). Как и в данном случае, синтезирующие антитела клетки отсутствовали бы (AS-LYMPH ≤ 1 %), а популяция лимфоцитов с высоким содержанием липидов в области W2 диаграммы рассеивания WPC SSC-FSC (активированные Т-клетки с повышенным содержанием мембранных липидов) была бы крупной. Однако число Re-LYMPH в данном случае низкое, и алгоритмы XN классифицировали ярко выраженные лимфоциты как злокачественные, а не как реактивные, активировав флаг «Abn Lympho?» вместо флага «Atypical Lympho?». Таким образом, можно исключить реактивный лимфоцитоз.

 

Реактивный лимфоцитоз, обусловленный гуморальным B-клеточным иммунным ответом

Гуморальный иммунный ответ, преимущественно демонстрирующийся в поздних стадиях вирусных инфекций, ассоциируется с повышением числа реактивных лимфоцитов (Re-LYMPH% > 5 %) и синтезирующих антитела плазмоцитов (AS-LYMPH% > 1 %). Синтезирующие антитела плазмоциты имеют низкое содержание липидов и были бы видны в области W1 диаграммы рассеивания WPC SSC-FSC. В результате соотношение W1/W2 было бы больше, чем наблюдаемое в нашем случае, с последующим появлением флага «Atypical Lympho?» (подозрение на наличие реактивных лимфоцитов). Поскольку такие данные в нашем примере отсутствуют, этот диагноз тоже можно исключить.

 

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников (B-ОЛЛ)

B-ОЛЛ — одна из более редких лимфоидных неоплазий. Она характеризуется симптомами, связанными с анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией из-за инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками. B-лимфобласты, которые присутствуют в образцах больных B-ОЛЛ, выглядят на диаграмме рассеивания WDF как аномальная популяция между лимфоцитами и моноцитами; они крупнее других лимфоцитов и также видны на диаграмме рассеивания SSC-FSC канала WPC, где активируют флаг «Blasts?». В представленном образце бластных клеток нет, а у пациентки не было признаков анемии, тромбоцитопении или нейтропении, поэтому B-ОЛЛ можно исключить.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ; 1)

В-ХЛЛ — это хроническое лимфопролиферативное заболевание, вероятно обусловленное аутоантигенами, стимулирующими деление клеток-предшественников B-лимфоцитов. Заболевание характеризуется наличием в периферической крови CD5- и CD23-положительных клеток правильной или несколько неправильной округлой формы. Определение мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы используется в случае наличия лимфаденопатии с числом лимфоцитов менее 5 x 109/л при отсутствии цитопении в результате инфильтрации костного мозга. В нашем случае число лимфоцитов составляет менее 5 x 109/л, но также присутствует тромбоцитопения со снижением мегакариопоэза, что говорит об инфильтрации костного мозга. Внешние факторы риска В-ХЛЛ неизвестны: факторы риска других типов лейкозов не имеют доказанной связи с данным заболеванием. Однако считается, что генетика играет большую роль в возникновении В-ХЛЛ,в результате чего заболевание поражает население западных стран намного чаще, чем восточных; преимущественно болеют мужчины (1,5–2 к 1).

 

Классификация лимфоидных опухолей

Лимфомы представляют собой разнообразные биологически сложные новообразования иммунной системы и составляют около 4 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. Ранее было разработано несколько систем классификации лимфом, основанных исключительно на морфологических свойствах, но такой ограниченный подход оказался недостоверным, и иммунофенотипирование, проводимое с помощью проточной цитометрии и/или иммуногистохимического анализа, стало ценным дополнением к морфологическому диагнозу. Определяя характеристики рассеивания света, характер экспрессии антигенов и содержимое ДНК, проточная цитометрия предоставляет информацию, которая полезна в диагностике и в последующем позволяет оценить прогноз.

 

Лимфоциты (2)

Чтобы полностью понять патофизиологию лимфом, необходимо знать морфологию и функции нормальных лимфоцитов.

 

Морфологическая классификация

Мелкие лимфоциты — это клетки диаметром 7–10 мкм с однородным круглым интенсивно окрашиваемым плотным ядром и тонким кольцом агранулярной цитоплазмы, содержащей небольшое количество рибосом и органелл. У здоровых людей большинство мелких лимфоцитов находятся в покое в фазе G0 клеточного цикла.

Крупные гранулярные лимфоциты — эти клетки, составляющие 5–10 % от общего числа периферических лейкоцитов, имеют диаметр около 20 мкм и гранулярную цитоплазму.

 

Иммунологическая классификация

Лимфоциты подразделяются на три типа: B-лимфоциты (B-клетки), T-лимфоциты (T-клетки) и естественные киллеры (NK-клетки). Мелкие лимфоциты иммунологически делятся на две большие категории: T-клетки (60–70 %) и B-клетки (10–30 %). T-клетки и B-клетки образуются из общих клеток-предшественников и между ними нет морфологических отличий, но они имеют разный онтогенез и функционально отличаются. Активированные T-клетки выполняют ряд функций — преимущественно это продукция цитокинов и клеточная цитотоксичность, тогда как B-клетки продуцируют антитела.

 

T-клетки — лимфоциты, созревающие в тимусе, называют T-клетками. Их делят на CD4-положительные T-клетки, также называемые T-хелперами или Th-клетками, и CD8-положительные клетки, являющиеся цитотоксичными T-лимфоцитами. Активированные Th-клетки выполняют три основные цитокин-опосредованные функции:

 

  1. помощь в активации B-клеток (Th2-клетки секретируют IL-4 и IL-5);
  2. активация CD8-положительных цитотоксичных T-клеток (Th1-клетки секретируют IL-2 и интерферон гамма);
  3. Индукция гиперчувствительности замедленного типа (Th1-клетки секретируют IL-2 и интерферон гамма).

 

Активированные цитотоксичные T-клетки вызывают клеточную смерть, вводя пороформирующий белок перфорин в мембрану клетки-реципиента (чаще всего это инфицированные вирусом, опухолевые клетки или клетки аллотрансплантата). Некоторые CD8-положительные Т-клетки подавляют определенные клеточные функции и называются клетками-супрессорами. CD4-положительные клетки составляют около 65 % от периферических Т-лимфоцитов, тогда как CD8-положительные клетки — 35 %.

 

B-клетки — B-клеткам для созревания не требуется тимус. Они находятся в герминативных центрах лимфатических узлов, в селезенке, костном мозге, а также в лимфоидной ткани слизистых оболочек. Они проходят дифференцировку от пре-пре-В-клеток до пре-В-клеток, а затем до В-клеток. После стимуляции соответствующим антигеном В-клетки проходят клональную экспансию и созревают до иммуноглобулин-секретирующих плазмоцитов. После инфекции некоторые плазмоциты продолжают существовать в виде клеток памяти, которые могут быстро отвечать на повторное инфицирование тем же патогеном. B-клетки имеют характерные маркеры клеточной поверхности, которые можно использовать для их идентификации методов проточной цитометрии с меченными флюорохромом антителами. Приблизительно 30 % периферических лимфоцитов являются B-клетками.

 

Естественные киллеры (NK-клетки) — эти клетки иногда называют крупными гранулярными лимфоцитами. NK-клетки — это цитотоксичные лимфоциты, которые отличаются от B- и T-клеток и участвуют в обеспечении как наследственного, так и приобретенного иммунитета. У них отсутствуют классические маркеры клеточной поверхности других лимфоцитов, за исключением CD2 и CD16, а также данные клетки не имеют реанжированных Т-клеточных рецепторов или иммуноглобулиновых генов. По этой причине их часто называют «нулевыми клетками» (не-T- и не-В-лимфоциты). NK-клетки экспрессируют CD56, который имеется у некоторых других клеток и поэтому может использоваться для их идентификации. Их основной характеристикой является неспецифическая цитотоксичность, активируемая цитокинами, в частности, интерферонами и IL-2. NK-клетки предназначены для уничтожения злокачественных клеток и клеток, инфицированных вирусами, следующими способами:

 

  1. эрадикация клеток, с которыми связаны антитела, посредством процесса, называемого «антитело-опосредованная клеточная цитотоксичность»;
  2. уничтожение клеток, не имеющих молекул MHC-I на поверхности.

 

 

Классификация лимфом (3, 4, 5)

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ; 3), основанная на пересмотренной Европейско-Американской классификации лимфоидных неоплазий (REAL; 4), выделяет 4 основные категории лимфоидных злокачественных заболеваний с учетом морфологических данных и клеточных ростков:

 

  1. Лимфоидные неоплазии из клеток-предшественников.
  2. Неоплазии из зрелых B-клеток.
  3. Неоплазии из зрелых T-клеток и NK-клеток.
  4. Лимфома Ходжкина.

 

Лимфомы, а также лимфоидные лейкозы включены в эту классификацию, поскольку солидная и циркулирующая фазы присутствуют при многих лимфоидных неоплазиях, и любое различие между ними искусственно. Основные отличия между классификациями ВОЗ и REAL рассмотрены Cogliatti и Schmid (6).

 

В группе лимфоидных неоплазий из клеток-предшественников выделяются две подгруппы (3):

 

  1. B-лимфобластные лейкозы/лимфомы
  2. T-лимфобластные лейкозы/лимфомы

 

 

В группе неоплазий из зрелых B-клеток выделяется более 25 подгрупп (3), среди которых:

 

  1. В-клеточный хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома
  2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
  3. Лимфоплазмоцитарная лимфома
  4. Лимфома из клеток мантийной зоны
  5. Фолликулярная лимфома (степени 1, 2, 3a и 3b)
  6. Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома)
  7. Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны
  8. В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки
  9. Волосатоклеточный лейкоз
  10. Плазмоклеточная миелома
  11. Диффузная В-крупноклеточная лимфома
  12. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома
  13. Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
  14. Первичная эффузионная лимфома
  15. Лимфома Беркитта

 

 

Неоплазии из зрелых T-клеток и NK-клеток также делятся на следующие подгруппы:

 

  1. T-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
  2. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лейкоцитов
  3. Агрессивный NK-клеточный лейкоз
  4. Фунгоидный микоз
  5. Синдром Сезари
  6. Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
  7. Т-клеточная лимфома печени и селезенки
  8. Подкожная панникулит-подобная Т-клеточная лимфома
  9. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
  10. Экстранодальная Т-/NK-клеточная лимфома, назальный тип
  11. Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
  12. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых
  13. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная/отрицательная

 

 

Лимфомы Ходжкина делятся на следующие подгруппы:

 

  1. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
  2. Классическая лимфома Ходжкина:

 

a)    Лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом

b)    Богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина

c)    Смешанно-клеточная лимфома Ходжкина

d)    Лимфома Ходжкина с лимфоидным истощением

ЛИТЕРАТУРА

  1. Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D et al (2007): Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lymphocytic Lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  2. Shinton NK (2007): CRC Desk Reference for Hematology, second edition.
  3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al (2007): Introduction and Overview of the Classification of Lymphoid Neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  4. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al (1994): A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84(5): 1361-1392
  5. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project (1997): A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 89(11): 3909-3918
  6. Cogliatti SB, Schmid U (2002): Who is WHO and what was REAL? Swiss Med Wkly 132(43-44): 607-617

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html