Menu

Знаете ли Вы диагноз?

Какой патологией вызвана тромбоцитопения у данного пациента? Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Малярия, вызванная малярийными плазмодиями
Ревматоидный артрит
Пневмония

Online version of this month case:

Correction

It has been brought to our attention that the schizont, visible on the peripheral blood smear, is too large and contains too many merozoites for a Plasmodium malariae infection. Follow up confirmed that this was a Plasmodium vivax infection. We apologize for the confusion.

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ЯНВАРСКИЙ ВОПРОС:

Малярия, вызванная Plasmodium vivax

 

 

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

  • Наличие указания «Difference between WNR and WDF. Check the results» (Различия между диаграммами рассеивания WNR и WDF. Проверьте результаты), обусловленного разным количеством лейкоцитов в каналах WDF (9,53 x 109/л) и WNR (5,64 x 109/л).
  • Наличие аномальной популяции нейтрофилов на диаграммах рассеивания WDF — повышенная гранулярность нейтрофилов (NEUT-GI) и две популяции нейтрофилов на диаграмме рассеивания SSC-FSC.
  • Недостоверные результаты для всех элементов дифференциального подсчета лейкоцитов, вызванные наличием аномальной популяции нейтрофилов.
  • Сочетание относительной нейтрофилии и нормальной реактивности нейтрофилов (NEUT-RI).

 

Описание случая

34-летний мужчина, часто посещавший Папуа — Новую Гвинею, обратился к врачу с жалобами на лихорадку, тошноту, головную боль и болезненность суставов. Учитывая анамнез в отношении путешествий, был проведен общий клинический анализ крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитов с целью обнаружения возможной малярийной инфекции.

Результаты

Абсолютное число нейтрофилов было нормальным, но почти 95 % всех лейкоцитов в периферической крови были классифицированы как нейтрофилы, что указывает на относительную нейтрофилию. Кроме того, интенсивность гранулярности нейтрофилов (NEUT-GI) была повышена, тогда как интенсивность реактивности нейтрофилов (NEUT-RI) была нормальной. Что интересно, диаграмма рассеивания SSC-FSC канала WDF показала две популяции нейтрофилов, а число лейкоцитов в канале WDF было значительно выше, чем в канале WNR (9,53 x 109/л в сравнении с 5,64 x 109/л). Это указывает на содержащие нуклеиновые кислоты включения в эритроцитах, которые не накладываются на подсчет лейкоцитов в канале WNR вследствие наличия высокоактивного лизисного реагента. Поскольку эритроциты не полностью лизируются в канале WDF, они отображаются в качестве дополнительной популяции нейтрофилов. Наличие этой аномальной популяции нейтрофилов на диаграмме рассеивания без признаков активации нейтрофилов (нормальная NEUT-RI) указывает на инфекцию, вызванную P. malariae. Отрицательная Delta-He и низкий уровень RET-He являются признаками воспаления, тогда как легкая тромбоцитопения распространена при малярии (1), но также может присутствовать и при других диагнозах. Малярия была подтверждена в мазке периферической крови, показавшем наличие паразитов в стадии раннего шизонта.

(*Заметьте, что компания Sysmex предлагает оценочное программное обеспечение, устанавливающее в таких случаях флаг «PRBC» (примированные паразитарным антигеном эритроциты). Данное программное обеспечение также автоматически исключает паразитов, в большей степени в стадии шизонта, из подсчета нейтрофилов.)

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

ИТП — это аутоиммунное заболевание крови, при котором аутоантитела к тромбоцитарным антигенам вызывают ускоренное разрушение тромбоцитов, что приводит к снижению их количества в периферической крови. ИТП сопровождается характерной сыпью пурпурного цвета и склонностью к кровотечениям, например из носа или десен. ИТП сложно дифференцировать от других причин тромбоцитопении, поэтому данный диагноз является диагнозом исключения. Мегакариопоэтическая активность костного мозга у пациентов с ИТП обычно усиливается, но у данного пациента она была нормальной или сниженной (нормальные значения MPV и P-LCR), что говорит скорее о проблеме продукции, а не ускоренного разрушения тромбоцитов. Кроме того, у пациентов с ИТП отсутствует (псевдо)нейтрофилия или неэффективный эритропоэз, поэтому вероятность ИТП была крайне низка.

Ревматоидный артрит

Диагноз ревматоидного артрита (РА) рассматривался, поскольку пациент отмечал болезненность суставов. Как и ИТП, РА — это также аутоиммунное заболевание. РА-ассоциированные антитела воздействуют на выстилку суставных полостей (синовиальную оболочку). Со временем это приводит к деформации суставов, что при отсутствии лечение становится причиной серьезной инвалидизации. РА поражает 1,1 % женщин и 0,4 % мужчин. РА ассоциируется с воспалительным ответом, которым в данном случае отсутствовал: количество лейкоцитов было нормальным, а лимфоцитов — сниженным.

 

Острая инфекция, вызванная Legionella pneumonia

Острые бактериальные инфекции, такие как инфекция, вызванная Legionella pneumonia, характеризуются повышенной грануляцией и активацией нейтрофильных гранулоцитов. NEUT-GI в данном случае была повышена, что может указывать на гипергрануляцию, обусловленную инфекцией. Однако NEUT-RI также повышена у пациентов с бактериальными инфекциями в связи с усиленной транскрипцией ДНК в процессе активации нейтрофилов, что приводит к повышению уровня клеточных нуклеиновых кислот за счет матричной РНК (мРНК). Следовательно, окрашивание активированных нейтрофилов с помощью Fluorocell-WDF приводит к повышенной боковой флуоресценции и повышению NEUT-RI. Диаграмма рассеивания WDF данного пациента показала относительную нейтрофилию и повышение NEUT-GI, но NEUT-RI была нормальной. Таким образом, инфекция, вызванная Legionella pneumonia, маловероятна.

 

 

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Малярия

Несмотря на наличие различных методов лечения, малярия остается очень серьезным инфекционным заболеванием в тропиках. Каждый год в мире 100–300 миллионов людей инфицируются малярией, которая оказывается летальной приблизительно у 627 000 пациентов, большинство из которых составляют африканские дети возрастом до пяти лет (2). Несмотря на то что малярия существует в более чем 100 странах, ее география, в основном, ограничена тропическими зонами Африки, Азии и Латинской Америки. Более 90 % случаев малярии и основная масса связанных с ней смертей встречаются в тропической Африке. Более взрослые африканцы имеют сниженный риск возникновения инфекции, поскольку у них в результате длительного воздействия развивается определенный уровень иммунитета. Особенно уязвимы беременные женщины в Африке (особенно беременные впервые). Малярия представляет риск и для путешественников, а эмиграция из эндемических регионов приводит к повышенной заболеваемости в неэндемических областях (3). Это является проблемой ввиду недостаточного опыта диагностики и лечения малярии в странах Европы.

Малярия — это гемопротозойная паразитарная инфекция, передаваемая преимущественно через укусы инфицированных самок малярийных комаров (Anopheles). Малярия также может передаваться при переливании крови или вертикальным путем от матери плоду (хотя такие случаи редки). В организме человека паразиты экспоненциально размножаются в печени и, после нескольких стадий развития, в инфицированных эритроцитах. Москиты всасывают паразитов с кровью, после чего, прежде чем передаться другому человеку, паразиты проходят еще одну репродуктивную фазу в организме комара.

Виды возбудителей малярии

Из четырех видов рода Plasmodium, обычно инфицирующих человека (P. falciparum, P. vivax, P. ovale и P. malariae), P. falciparum обуславливает наибольшую заболеваемость и смертность. Данный вид распространен в тропических регионах Африки, Азии и Латинской Америки. Инфекция P. falciparum не ограничивается определенным возрастом эритроцитов, что приводит к наибольшему уровню паразитемии. P. vivax обнаруживается в тропических зонах и некоторых зонах умеренного климата по всему миру, тогда как P. ovale распространен, в основном, в тропических регионах Западной Африки. Инфекции, вызываемые данными возбудителями, аналогичны инфекции P. vivax, но обычно менее тяжелые и часто выздоровление наступает без лечения. P. malariae также встречается по всему миру, но имеет ограниченную и неравномерную распространенность. Бессимптомный период в случае инфицирования P. malariae длится значительно дольше, чем при инфицировании P. vivax или P. ovale, при этом часты возобновления симптоматики.

Клинические проявления

Лихорадка и озноб присутствуют практически у всех пациентов (96 %) и сопровождается головной болью (79 %), болью в мышцах (60 %), гепатомегалией (33 %), спленомегалией (28 %), тошнотой и рвотой (23 %), а также абдоминальной болью спастического характера/диареей (6 %). Клинические симптомы малярии обычно совпадают по времени с лизисом эритроцитов и лихорадкой, возникающей в результате высвобождения мерозоитов, гемомеланина, белка и клеточного дебриса. Озноб или дрожь, после которых значительно повышается температура тела, имеют циклический характер в случае инфекций, вызванных P. vivax, P. ovale и P. malariae, но не характерны для P. falciparum, вызывающего длительную лихорадку с перемежающимися пиками. Классический малярийный пароксизм часто не наблюдается и состоит из трех фаз: стадия озноба, стадия жара и стадия потоотделения. У неиммунизированных пациентов возникают некоторые или все из этих симптомов, в то время как у лиц, проживающих в эндемических зонах, у которых в результате периодического инфицирования возникает частичный иммунитет, симптомы менее тяжелые.

Инфекция, вызванная P. Falciparum. Паразиты P. falciparum созревают в эритроцитах, вызывая формирование бугорков на их поверхности, что делает эритроциты негибкими и «клейкими». Эти негибкие «клейкие» эритроциты адгезируются на эндотелиальных клетках капилляров и посткапиллярных венул в мозгу, почках и других органах, препятствуя кровотоку. В окклюзированном микроциркуляторном русле паразиты питаются глюкозой, вызывая ацидемию и высвобождение фактора некроза тканей. Впоследствии капилляры становятся более проницаемыми, в результате чего выходящие за их пределы белки и жидкости приводят к отеку тканей, аноксии, повреждению органов и смерти. В некоторых случаях инфицированные эритроциты не определяются в мазках периферической крови, поскольку они изолированы в микроциркуляторном русле носителя. Среди тяжелых осложнений инфекции, вызванной P. falciparum: церебральная форма малярии, почечная недостаточность, отек легких, гастроэнтерит (в частности, у детей) и анемия.

Инфекция, вызванная P. vivax и P. ovale. Инфекции, вызванные P. vivax и P. ovale, схожи. Они менее тяжелые, чем вызванная P. Falciparum малярия, и сопровождаются меньшими уровнями паразитов в крови, поскольку поражаются только молодые формы эритроцитов. На инфицированных эритроцитах бугорки не образуются, и не происходит обструкции микрососудистого русла, поэтому повреждения мозга, почек, легких и других органов отсутствуют. Оба вида паразитов в гепатоцитах переходят в стадию покоя («гипнозоиты»), после чего могут активироваться и вызывать отсроченное инфицирование эритроцитов или рецидив. Рецидив обычно возникает в течение 6 месяцев после острого начала заболевания, но латентный период может длиться значительно дольше. Поскольку меньшее количество эритроцитов подвержено гемолизу, их разрушение стимулирует ретикулоцитарный ответ, в результате чего количество клеток, подверженных инфицированию, повышается. На начальной стадии заболевания лихорадка присутствует практически всегда и может быть перемежающейся или непрерывной. При отсутствии лечения лихорадка развивается через 3–4 суток с цикличными приступами повышения температуры тела (часто до 40 °C) в дневной период каждые 48 часов, а симптомы в этой фазе могут быть выражены сильнее, чем при малярии, вызванной P. falciparum. Во время физикального осмотра обнаруживается увеличенная болезненная селезенка и пальпируется печень. Имеются сообщения о единичных случаях смерти в результате разрыва увеличенной селезенки.

Инфекция, вызванная P. malariae. Это наиболее легкая, но и наиболее затяжная из всех форм малярии человека. Паразитарное поражение эритроцитов происходит медленного, поэтому уровни паразитов низкие, а клинические проявления обычно легкие. Как и при инфекциях, вызванных P. vivax и P. ovale, вспышки лихорадки развиваются в дневное время, но цикличность составляет 72 часа. До появления паразитов в периферической крови может пройти несколько фебрильных циклов. P. malariae (как и P. falciparum) не имеет латентной гипнозоитной стадии, поэтому рецидивы не возникают. Однако возобновление симптоматики может возникать через много лет после первичной инфекции. Вялотекущая инфекция может длиться до 20–30 лет, и спленомегалия является частым осложнением у таких пациентов. Инфекция, вызванная P. malariae, через 3–6 месяцев после инфицирования может вызывать специфический иммунокомплексный гломерулонефрит, приводящий к почечной недостаточности.

Малярия при беременности. Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, во время второго и третьего триместров часто возникают рецидивы и возобновления симптоматики. Малярия может усиливать анемию беременных, а также вызывать острую почечную недостаточность и гипогликемию (инфекции, вызываемые P. falciparum). Заболевание ассоциируется с увеличением числа абортов, выкидышей, мертворождений и неонатальной смертностью.

Малярия у детей. У неиммунизированных детей распространенными симптомами являются гиперсомния, анорексия, жажда, головная боль, тошнота, рвота и диарея. Частые ранние симптомы включают повышение температуры тела (>40 °C), бледность кожных покровов и цианоз; гепатомегалия и/или спленомегалия возникают позже. Церебральная форма малярии и судороги — наиболее частые осложнения у детей. Анемия возникает при повторных инфекциях. У детей, проживающих в эндемических регионах, развивается ограниченный иммунитет, что приводит к облегчению симптомов, в результате чего обнаружить их становится сложнее. К симптомам относятся возбужденное состояние, потеря аппетита, усталость, потоотделение, перемежающаяся лихорадка и слабо выраженная анемия.

 

Лабораторные показатели

При первичном скрининге может присутствовать нормоцитарная нормохромная анемия с лейкоцитопенией и тромбоцитопенией. Ярко выраженные инфекции, вызываемые P. falciparum, сопровождаются тяжелой анемией и повышением количества ретикулоцитов. В анализе мочи могут быть обнаружены следы белка, уробилиноген и прямой билирубин. При тяжелых инфекциях, вызываемых P. falciparum, массивный гемолиз в сочетании с циркулирующими иммунокомплексами приводят к острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка), сопровождающейся гемоглобинурией, протеинурией, повышением уровня азота мочевины крови (АМК) и сывороточного креатинина. Если уровень сывороточного креатинина повышается непропорционально по сравнению с АМК (соотношение >10–12:1), можно думать о почечной недостаточности. Тогда как гипербилирубинемия обычно возникает в результате гемолиза, нарушение функции печени может также сопровождаться повышением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), увеличением протромбинового времени и снижением уровня сывороточного альбумина. Это может стать причиной ошибочного диагностирования вирусного гепатита. Гипогликемия, часто присутствующая при инфекциях, вызываемых P. falciparum, возникает в результате повышенного потребления глюкозы пораженными паразитами эритроцитами.

 

Контроль и лечение малярии

С 2000 по 2012 гг. смертность от малярийных инфекций снизилась на 42 %, в то время как количество инфекций во всем миру упало на 25 % (2). Контроль заболеваемости традиционно включает следующие аспекты:

  1. контроль комаров-переносчиков рода Anopheles путем уничтожения мест их размножения, использования инсектицидов, пропитанных инсектицидом экранов и надкроватных сеток;
  2. диагностические исследования;
  3. использование комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ).

 

Хотя сейчас проводятся клинические испытания нескольких потенциальных противомалярийных вакцин, долгожданная эффективная вакцина еще не найдена, а устойчивость к существующим методам терапии и инсектицидам остается проблемой. Лечение, в большинстве своем, основано на противомалярийных препаратах, таких как АКТ в случае P. falciparum или хлорохин в случае P. vivax в регионах, где этот препарат все еще эффективен (P. falciparum устойчивы к хлорохину в большинстве регионов, где распространено заболевание). Кроме того, рекомендуется профилактический прием сульфадоксин/пириметамина беременным женщинам и детям в эндемических странах, где устойчивость к данному препарату не имеет большой значимости. Артемизинин (4), получаемый из однолетней полыни (Artemisia annua), долгое время был наиболее эффективным доступным противомалярийным препаратом и широко использовался для лечения полирезистентной малярии. Однако в Камбодже, Мьянме, Таиланде и Вьетнаме была зафиксирована резистентность к артемизинину, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует постепенно заменять монотерапию артемизинином на АКТ (2).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Lampah DA et al. (2014): Severe Malarial Thrombocytopenia: A Risk Factor for Mortality in Papua, Indonesia. J Infect Dis: early online.
  2. World Health Organization (2013): World Malaria Report. www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2013/report/en/
  3. Muentener P et al (1999): Imported malaria (1985–95): trends and perspectives. Bulletin of the World Health Organization 77: 560–565.
  4. Eckstein-Ludwig U et al (2003): Artemisinins target the SERCA of Plasmodium falciparum. Nature 424(6951): 957-961.

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html