Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Чем обусловлена тромбоцитопения? Хроническими кровотечениями с дефицитом железа
Острой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
Миелодисплатическим синдромом
Хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с дефицитом железа

Online version of this month case:

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ФЕВРАЛЬСКИЙ ВОПРОС:

Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) с малой бета-талассемией

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

Анамнез пациента: к врачу обратилась 35-летняя пациентка с жалобами на небольшие синяки и точечные кровоизлияния.

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

  • Отсутствие анемии: Нормальное содержание гемоглобина и небольшое повышение количества эритроцитов
  • Микроцитоз: низкий средний объем эритроцитов (MCV) и высокое значение %MicroR
  • Гипохромия: низкое среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и высокое значение HYPO-He
  • Легкий эритроцитоз: высокое количество эритроцитов
  • Отсутствие анизоцитоза: нормальное значение RDW-SD
  • Хронический неэффективный эритропоэз: низкое значение RET-He и нормальное значение Delta-He
  • Тяжелая тромбоцитопения: очень низкие значения PLT-I и PLT-F
  • Эффективный мегакариопоэз: повышенное количество незрелых тромбоцитов

 

Описание случая

К врачу обратилась 35-летняя пациентка с жалобами на небольшие синяки и точечные кровоизлияния. Результаты общего клинического анализа крови показали наличие тяжелой тромбоцитопении и патологию эритроцитов.

Результаты

Была обнаружена тяжелая, потенциально опасная для жизни тромбоцитопения. В сочетании с большой фракцией незрелых тромбоцитов (IPF) это указывает на повышенное разрушение тромбоцитов в периферической крови. Это может указывать на микроангиопатическую гемолитическую анемию, такую как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитико-уремический синдром, либо на аутоиммунную тромбоцитопению, такую как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или вызванная приемом лекарственных препаратов иммунная тромбоцитопения. Микроангиопатическую гемолитическую анемию можно исключить ввиду отсутствия фрагментов эритроцитов (FRC# и FRC% лишь немного повышены, флаг «Fragments?» отсутствует, а фрагменты в мазке периферической крови не обнаружены). Тем не менее, были обнаружены аномальные сочетания эритроцитарных индексов:

1) Критический микроцитарный гипохромный эритропоэз без анизоцитоза (RDW-SD < 42 фл) в сочетании с нормальным уровнем гемоглобина.

2) Легкое повышение количества эритроцитов и ретикулоцитов, низкое насыщение ретикулоцитов гемоглобином (RET-He) и нормальное значение Delta-He.

Эти два сочетания аномальных эритроцитарных индексов указывают на хронический (длительный) неэффективный эритропоэз. Острая микроцитарная гипохромная анемия, такая как железодефицитная анемия ассоциировалась бы с анизоцитозом и отрицательным значением Delta-He (1). Она также может быть исключена на основании нескольких различных формул, например:

1) Значение Индекса Грина и Кинга (MCV2 * RDW-CV / HGB) в данном случае 53 — все значения ниже 73 указывают на малую бета-талассемию (2),

2) Значение Индекса Урречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV) в данном случае 20,1 — все значения выше -5,1 также указывают на малую бета-талассемию (3).

Кроме того, такие параметры ретикулоцитов как RET-He и Delta-He помогают различать хроническое и острое течение заболевания: низкое значение RET-He в сочетании с нормальным значением Delta-He указывают на хронический неэффективный эритропоэз, что наблюдается, например, при бета-талассемии или миелодиспластических синдромах, а низкое значение RET-He в сочетании с низким значением Delta-He указывают на недавнее расстройство эритропоэза. Выполненный впоследствии анализ мазка периферической крови показал пойкилоцитоз с наличием мишеневидных эритроцитов и стоматоцитов. Более того, в мазках костного мозга наблюдалась эритроидная гиперплазия, что указывает на повышенный эритропоэз (также его признаком является небольшое повышение значения RET#). Диагноз бета-талассемии у данной пациентки был подтвержден при электрофорезе гемоглобина, который выявил недостаток бета-цепей.

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

 

Хроническое кровотечение с дефицитом железа

Хроническое кровотечение может иметь несколько причин, таких как носовое кровотечение, геморрой, язвы и опухоли кишечника, почек или мочевого пузыря. Оно может длительно протекать без каких-либо проявлений, так как кровопотеря происходит медленно и не очевидна (например, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта). Хроническое кровотечение приводит к дефициту железа, если железа поступает недостаточно для компенсации его потери вследствие кровотечения. Значение RET-He было бы повышено, как и наблюдается в данном случае. Однако организм также отвечает на хроническое кровотечение повышенным эритропоэзом, что приводит к ретикулоцитозу, а также перераспределением дополнительной жидкости в сосудистое русло, чтобы сохранить объем циркулирующей крови, что приводит к снижению количества гемоглобина и эритроцитов (значения HGB и RBC). В данном случае не наблюдалось ни ретикулоцитоза, ни снижения гемоглобина или количества эритроцитов. Кроме того, индекс Грина и Кинга (MCV2 * RDW-CV / HGB = 53) ниже 73, а индекс Урречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV = 20,1) выше -5,1, что указывает на бета-талассемию, а не на дефицит железа. Поэтому этот диагноз не может быть верным.

 

Миелодиспластический синдром: рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС)

Миелодиспластические синдромы включают гетерогенную группу злокачественных нарушений гемопоэтических стволовых клеток и характеризуются дисплазией и неэффективной выработкой клеток крови. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) характеризуется анемией, эритроидной дисплазией и кольцевыми сидеробластами. Анемия обычно является макроцитарной или нормоцитарной, а количество ретикулоцитов низкое. У пациентов также может наблюдаться тромбоцитопения или нейтропения. Хотя в данном случае наблюдалась тромбоцитопения, РАКС можно исключить, так как не был обнаружен ни один из его признаков. У пациента было повышено количество ретикулоцитов и микроцитарных эритроцитов, а анемия отсутствовала. Кроме того, значение RET-He было низким, тогда как эритропоэз при РАКС снижен, что приводит к высокому содержанию железа до его переизбытка в некоторых случаях. Поэтому РАКС также можно исключить.

 

Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) с дефицитом железа

Если ИТП существует более 12 месяцев, она называется хронической. Спонтанная ремиссия происходит только у 10–20 % пациентов. В то время как разрушение тромбоцитов при острой ИТП повышено, при хронической ИТП сокращается их выработка, возможно, вследствие того, что активированная иммунная система разрушает мегакариоциты, имеющие сходные с тромбоцитами поверхностные белки. Однако, в этом случае количество незрелых тромбоцитов было повышено, что указывает на отсутствие влияния на мегакариопоэз. Кроме того, индекс Грина и Кинга (MCV2 * RDW-CV / HGB = 53) ниже 73, а индекс Урречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV = 20,1) выше -5.1, что указывает на бета-талассемию, а не на дефицит железа. Следовательно, этот диагноз также может быть исключен.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Тромбоцитопения из-за выработки антител

Наличие реагирующих с поверхностными клеточными антигенами тромбоцитов антител может привести к ускоренному разрушению тромбоцитов и последующей тромбоцитопении. Вызванная наличием антител тромбоцитопения может возникнуть по следующим причинам:

 

1.     Выработка аллогенных антител после переливания крови или беременности:

a.     Неонатальная аутоиммунная тромбоцитопения

b.     Посттрансфузионная пурпура

 

2.     Выработка антител (аутоиммунная тромбоцитопения: связывание гликопротеин-специфических антител с аутогенными тромбоцитами):

a.     Острая ИТП обычно поражает детей после вирусной инфекции, но иногда также может появляться после вакцинации. Основными клиническими проявлениями являются петехии и обильные кровотечения, при этом острая ИТП полностью обратима.

b.     Хроническая ИТП, в основном, существует в течение более двенадцати месяцев, и спонтанная ремиссия наблюдается только у 10–20 % пациентов. Существует две формы хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры: идиопатическая без сопутствующего основного заболевания и вторичная, которая является следствием гематологического заболевания, такого как неходжкинская лимфома.

c.      В случае вызванной приемом лекарственных препаратов иммунной тромбоцитопении лекарства вызывают выработку антител, которые связываются с эпитопами тромбоцитов, приводя к их разрушению. Это обычно происходит только в присутствии лекарственного препарата.

d.     Гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа вызывается антителами, распознающими эпитоп фактора 4 тромбоцитов, определяющий связывание с гепарином; это происходит через 7–10 дней после лечения гепарином (или сразу же после повторного применения гепарина). Когда структуры достигают определенного размера, формируются сгустки тромбоцитов и количество тромбоцитов может упасть ниже 20 000/мкл. Осложнения, связанные с кровотечением, встречаются редко, в то время как обычными являются осложнения, связанные с артериальной тромбоэмболией.

 

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

ИТП — это аутоиммунное заболевание крови, при котором аутоантитела к тромбоцитарным антигенам вызывают ускоренное разрушение тромбоцитов, что приводит к снижению их количества в периферической крови. ИТП сопровождается характерной для пурпуры сыпью и склонностью к кровотечениям, например из носа или десен. ИТП сложно дифференцировать от других причин тромбоцитопении, поэтому данный диагноз является диагнозом исключения. Мегакариопоэтическая активность костного мозга у пациентов с острой ИТП обычно усиливается.

 

Бета-талассемия

Талассемия — гемолитическая анемия, которая наследуется по аутосомному типу и причиной которой является наличие нарушения синтеза цепей бета-глобина. Бета-талассемия является количественным нарушением синтеза цепей бета-глобина: было выявлено более 200 мутаций, приводящих к снижению или полному прекращению синтеза цепей бета-глобина, при этом тип мутации может влиять на тяжесть заболевания. Недостаток цепей бета-глобина компенсируется внедрением дополнительных альфа-цепей. Это приводит к появлению нестабильных состоящих из альфа­цепей тетрамеров, что, в зависимости от их концентрации, приводит к преждевременному разрушению эритробластов и последующей неэффективности эритропоэза. В отличие от альфа-талассемии, симптомы бета-талассемии не проявляются в первые несколько месяцев жизни, так как бета-цепи синтезируются только после рождения.

 

Клиническая выраженность талассемии зависит от степени генетического дефекта и от того, является он гомозиготным или гетерозиготным. По тяжести клинических симптомов талассемия подразделяется на большую, среднюю и малую. Большая бета-талассемия — угрожающее жизни состояние, которое связано с тяжелой анемией. Показаны пожизненные переливания крови, а при отсутствии лечения большая бета-талассемия приводит к смерти в первой декаде жизни. Бета-талассемия возникает в случае мутации обоих аллелей гена бета-глобина, что приводит к снижению или прекращению выработки бета-цепей. Малая бета-талассемия или носительство признака обычно не имеет симптомов, но иногда может приводить к легкой анемии. Это гетерозиготное состояние, при котором один аллель гена бета-глобина функционирует нормальным образом, а мутации второго аллеля приводят к снижению или прекращению выработки бета-цепей. У пациентов со средней бета-талассемией имеются симптомы от легких до выраженных. У большинства пациентов присутствует умеренная анемия, не требующая регулярных переливаний крови. Пациенты выявляются позднее, нежели при большой бета-талассемии. Как и малая бета-талассемия, средняя бета-талассемия является гетерозиготной и классификация заболевания как заболевания средней тяжести зависит от серьезности клинических проявлений.

 

Малая бета-талассемия (носительство признака)

Пациенты с малой бета-талассемией могут не иметь симптомов или иметь легкие симптомы анемии, такие как усталость, слабость, онемение в конечностях, слабый иммунитет и депрессию. В некоторых случаях также отмечается увеличение селезенки. Малая бета-талассемия похожа на железодефицитную анемию и для постановки правильного диагноза и назначения лечения необходимо отличать эти два состояния. Длительное лечение талассемии препаратами железа может привести к проблемам, включая поражение органов.

Уже первые результаты общего клинического анализа крови могут быть полезными для дифференциации малой талассемии и дефицита железа. Например, при железодефицитной анемии количество эритроцитов обычно нормальное или немного повышенное, а при малой талассемии оно повышено. Другим информативным параметром является ширина распределения эритроцитов (RDW). По мере прогрессирования железодефицитной анемии в каждой новой популяции эритроциты становится все меньше, что приводит к высокому значению RDW. При талассемии все эритроциты одинаково малы и значение RDW низкое. MircoR и HYPO-He представляют собой другие полезные показатели, позволяющие различать случаи талассемии и дефицита железа: при дефиците железа количество микроцитов и фракция гипохромных эритроцитов (HYPO-He) повышаются одинаково; при этом соотношение MicroR к HYPO-He равно 1,0 или немного ниже 1,0, тогда как при талассемии соотношение MicroR к HYPO-He обычно повышено (4). Было предложено несколько различных формул, учитывающих параметры эритроцитов из анализа крови:

 

Индекс Грина и Кинга (MCV2 * RDW-CV / HGB)

< 73 à малая бета-талассемия

> 73 à дефицит железа

Индекс Менцера (MCV / RBC)

< 13 à малая бета-талассемия

> 13 à дефицит железа

Индекс Урречаги (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)

> -5,1 à малая бета-талассемия
< -5,1 à дефицит железа

Недавно Урречага и соавт. показали, что индекс на основе параметров Sysmex MicroR, HYPO-He, RDW-CV демонстрирует отличную чувствительность и специфичность (3). В данном случае значения индексов Грина и Кинга (=53), Менцера (=12,8) и Урречаги (=20,1) указывают на талассемию, а не на дефицит железа. Нормальный уровень гемоглобина, отсутствие ядросодержащих эритроцитов и крайне малое распространение среди подростков указывают на малую талассемию.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Urrechaga E et al. (2013): Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability. Int J Lab Hematol. 35(2):144-9

  2. Green R and King R (1989): A new red cell discriminant incorporating volume dispersion for differentiating iron deficiency anemia from thalassemia minor. Blood Cells, 15:481-495

  3. Urrechaga E et al. (2011): The role of automated measurement of RBC subpopulations in differential diagnosis of microcytic anemia and β-thalassemia screening. Am J Clin Pathol. 135:374-379

  4. Urrechaga E et al. (2011): Erythrocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal. 25:223-228

 

 

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html