Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Чем Вы можете объяснить повышенную утомляемость и потерю веса у данного пациента? Апластическая анемия
Миелодиспластический синдром
Лейкимия
Агранулоцитоз Костмана, тяжелая врожденная нейтропения

Online version of this month case:

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ДЕКАБРЬСКИЙ ВОПРОС:

Волосатоклеточный лейкоз

ДИАГРАММЫ РАССЕИВАНИЯ И ДАННЫЕ МИКРОСКОПИИ

Анамнез пациента: мужчина 62 лет пришел к своему врачу с жалобами общего характера.

 

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

 

  • Лейкоцитопения: WBC < 3,5 x 109/л
  • Относительное повышение количества мононуклеарных лейкоцитов: MONO% + LYMPH% = 73,1 %
  • Посевдомоноцитоз: популяция моноцитов видна на диаграмме рассеивания WDF, но отсутствует на диаграммах рассеивания WPC.
  • Наличие неопластических лимфоцитов: флаг «Abn Lympho?».
  • Отсутствие анемии: HGB = 139 г/л
  • Нормальная грануляция нейтрофилов: NEUT-GI = 158,2
  • Нетяжелая нейтропения: NEUT# > 0,2 x 109/л

 

 

Описание случая

62-летний мужчина пришел к врачу с жалобами на слабость и усталость. Обследование верхней части живота показало увеличение селезенки, и был затребован общий клинический анализ крови.

 

Результаты

У пациента была диагностирована лейкоцитопения с абсолютным повышением количества моноцитов в канале WDF при отсутствии моноцитов в канале WPC. Это обычная ситуация при волосатоклеточном лейкозе. Подобные результаты связаны с неверной классификацией волосатых клеток в канале WDF как моноцитов (этот канал дает информацию о цитоплазме, а канал WPC — о ядре). Результаты морфологического анализа показали наличие волосатых клеток.

 

Остальные ответы неправильны по следующим причинам

 

Апластическая анемия

Причиной апластической анемии является повреждение или снижение количества плюрипотентных гематопоэтических стволовых клеток, которые приводят к снижению гематопоэза (нарушения в костном мозге). Результатом является панцитопения, которая заключается в снижении количества всех типов кровяных клеток: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. У этого пациента была нейтропения и тромбоцитопения, но не было анемии, а количество моноцитов было повышено  (так как волосатые клетки были классифицированы как моноциты: псевдомоноцитоз). Кроме того, апластическая анемия обычно ассоциируется с относительным лимфоцитозом, который у данного пациента отсутствовал, а обнаруженные анализатором аномальные лимфоциты (флаг «Abn Lympho?») указывают на злокачественное заболевание.

 

Миелодиспластический синдром: рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)

Миелодиспластические синдромы ассоциируются с цитопениями и дисплазией одного и более миелоидных ростков. При рефрактерной цитопении с мультилинейной дисплазией (РЦМД) затрагивается не менее двух ростков, как наблюдается и у этого пациента (NEUT# < 1,8 x 109/л и PLT < 100 x 109/л). Количество моноцитов при РЦМД всегда ниже 1,0 x 109/л, и оно также могло наблюдаться у этого пациента, так как волосатые клетки были ошибочно классифицированы как моноциты (псевдомоноцитоз). Однако следующие показатели не указывают на наличие дисплазии: NEUT-GI была нормальной, а анизоцитоз и флаг «Fragments?» отсутствовали. Поэтому диагноз РЦМД был маловероятен.

 

Синдром Костманна, тяжелая врожденная нейтропения

Синдром Костманна, форма врожденной нейтропении, ассоциируется с тяжелой нейтропенией с NEUT# <0,2 x 109/л, вследствие чего пациенты становятся в раннем возрасте склонны к тяжелым бактериальным инфекциям. Генетические мутации, приводящие к врожденной нейтропении, влияют только на нейтрофильный росток, поэтому такой диагноз не объяснил бы наблюдаемую здесь тромбоцитопению. Кроме того, количество нейтрофилов у этого пациента было выше, чем наблюдаемое при синдроме Костманна.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Волосатоклеточный лейкоз

Первое полное описание волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) было опубликовано в 1958 году Буронклом с соавт., которые назвали это состоянии «лейкемическим ретикулоэндотелиозом» (1) и описали клинические симптомы, такие как усталость, слабость, спленомегалию, панцитопению, а также невозможность взять пробу костного мозга и частые приводящие к смерти инфекции. Эти клинические характеристики неопределенны и похожи на таковые для многих других заболеваний, что усложняет раннюю диагностику. ВКЛ поражает мужчин в пять раз чаще чем женщин и характерен для европеоидов, а особенно для ашкеназов.

 

И хотя на данное заболевание приходится всего 2 % всех лейкозов, касающиеся его клеток-предшественников дебаты сделали его предметом несоразмерно подробного изучения. Сейчас он считается зрелой B-клеточной неходжкинской лимфомой низкой степени злокачественности (2, 3). B-лимфоцитарная природа ВКЛ была установлена по данным различных иммунологических исследований (4, 5), а также исследований реаранжировки генов (6, 7). Например, у большинства волосатых клеток нет рецепторов IgG и C3 для иммунного фагоцитоза и они экспрессируют значительные количества поверхностного клеточного иммуноглобулина, обычно моноклонального и являющегося IgM или IgG. Кроме того, некоторое количество B-клеточных мембранных маркеров обычно положительны и представляют полезный профиль (см. иммунное фенотипирование ниже).

 

При пересмотре мазков обычно обнаруживаются цитоплазматические выросты, которые могут наблюдаться при ВКЛ или другом неопластическом B-клеточном процессе из зрелых клеток у взрослых старшего возраста со спленомегалией: лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ). Кроме того, обнаруживаются три варианта ВКЛ: классический ВКЛ (ВКЛ-C), вариантный ВКЛ (ВКЛ-V) (8) и японский вариантный ВКЛ (ВКЛ-J) (9). Важно точное определение этих видов, так как они имеют разные клинические и биологические характеристики, в особенности в части ответа на α-интерферон (α-IFN).

 

Этиология ВКЛ не была определена, но было предположено, что развитие заболевания может ассоциироваться с воздействием вируса Эпштейна-Барра или Т-лимфотропным вирусом человека 2 типа, а также воздействием бензола, фосфорорганических пестицидов или других растворителей. Повышение частоты возникновения ВКЛ также ассоциируется с профессиональным, случайным или терапевтическим воздействием ионизирующей радиации (10). Было описано несколько семейных случаев, когда у нескольких членов семьи имелся один и тот же гаплотип ВКЛ (11, 12).

 

Клиническое течение ВКЛ обычно медленное, и лечение не требуется до развития тяжелой панцитопении. Несмотря на это, у большинства пациентов рано или поздно развивается прогрессия заболевания. После удаления селезенки небольшое количество пациентов имеют длительное улучшение без последующего лечения. При прогрессировании заболевания волосатые клетки инфильтрируют ретикулоэндотелиальную систему, что приводит к заболеванию костного мозга и панцитопении. Волосатые клетки также инфильтрируют печень и селезенку, что приводит к их увеличению. Возникающие из-за панцитопении и сопутствующей инфекции осложнения приводят к значительному ухудшению течения болезни и возможной смерти. Безусловно, инфекции — одно из самых серьезных и частых осложнений при ВКЛ, причиной которого является нейтропения и тяжелая моноцитопения, приводящие к частому возникновению как бактериальных, так и оппортунистических инфекций. Частота тяжелых инфекций обычно напрямую зависит от степени нейтропении: они происходят у 46 % больных с количеством нейтрофилов < 0,5 x 109/л и только у 19 % пациентов с количеством нейтрофилов > 0,5 x 109/л (13).

 

Причиной нейтропении и моноцитопепии могут быть дефекты системы моноцитов-макрофагов, которые возникают из-за снижения выработки колониестимулирующего фактора роста гранулоцитов-макрофагов (14). У многих пациентов имеется значительная анемия, которая возникает из-за инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, а также накопления эритроцитов в селезенке (15). У некоторых пациентов наблюдается недостаточность эритроидного ростка (16). Тяжелая тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов возникает у 40 % пациентов. Так как волосатые клетки имеют склонность к фрагментации, она может быть причиной неверного количественного определения как при ручном подсчете, так и при использовании автоматических методов (17).

 

Диагностические возможности 

Периферическая кровь: Определение типичных волосатых клеток в крови полезно для предположения диагноза, но важно не забывать, что наличие ВКЛ определяется не только по их присутствию, а также о том, что не все неопластические клетки в пробах с ВКЛ имеют цитоплазматические выросты. Обычно наблюдается небольшое количество волосатых клеток, и только иногда они доминируют в мазке. Для подтверждения в сложных случаях можно использовать иммунофенотипирование клеток лейкоцитарной пленки или электронную микроскопию подозрительных клеток.

 

При морфологической схожести ВКЛ-C, ВКЛ-V, ВКЛ-J и ЛСВЛ существуют различия молекулярной структуры:

1.    цитоплазматические выросты имеются при ВКЛ-C, ВКЛ-V и ЛСВЛ, но отсутствуют при ВКЛ-J

2.    Неопластические клетки при ВКЛ-C имеют низкий коэффициент соотношения ядро/цитоплазма, центрально или эксцентрично расположенное ядро овальной формы, имеющее выемки и иногда двудольное, сетчатый (кружевной) хроматин, нечеткие ядрышки и рибосомо-ламеллярные комплексы

3.    Неопластические клетки при ВКЛ-V меньше по размеру, имеют больший коэффициент соотношения ядро/цитоплазма, центрально расположенные круглые или имеющие выемки гиперхроматические ядра, одно заметное ядро, сильно базофильную цитоплазму; рибосомо-ламеллярные комплексы отсутствуют; обычным является наличие клеток с двумя ядрами

4.    ВКЛ-J: Клетки при ВКЛ-J имеют круглые гиперхроматические ядра, незаметные ядрышки и редко имеют рибосомо-ламеллярные комплексы

5.    ЛСВЛ: Клетки при ЛСВЛ меньше, чем неопластические клетки при ВКЛ-C, имеют больший коэффициент соотношения ядро/цитоплазма, более конденсированный хроматин, четкие ядра в 50 % случаев и могут иметь веретенообразную форму

 

Костный мозг: Аспирация костного мозга либо безуспешна (сухая пункция), либо ее результаты не помогают при диагностике. Однако она очень важна для постановки диагноза и показывает диффузную инфильтрацию мононуклеарных клеток многочисленными прозрачными или слегка эозинофильными цитоплазмами при гематоксилин-эозиновой окраске. Это является причиной равномерного и широкого распространения отдельных ядер, что придает клеткам характерный вид «яичницы». Мастоциты обычно заметны, а лимфоциты и плазмоциты можно перепутать. Повышено количество ретикулярных волокон костного мозга, что является причиной большой частоты сухих пункций у пациентов с ВКЛ. Отпечатки трепанобиопсии могут быть ценны для цитологического исследования и окраски устойчивой к тартрату кислой фосфатазой (18). В случаях с минимальным вовлечением может быть полезной окраска с использованием иммунной метки B-клеточных антител, таких как DBA.44 или L26 (CD20) (19).

 

Иммунофенотипический анализ: Традиционно в основе диагностики ВКЛ лежала микроскопия. До недавнего времени иммунофенотипический анализ периферической крови методом проточной цитометрии практически не рассматривался как метод диагностики ВКЛ, возможно, из-за того, что обычно пациенты с лейкопенией демонстрируют малое количество неопластических клеток. Однако, недавнее исследование (20) показало, что при иммунофенотипировании периферической крови могут быть обнаружены низкие уровни циркулирующих злокачественных клеток при ВКЛ, даже у пациентов с лейкопенией. Поэтому этот метод может быть очень полезным неинвазивным средством диагностики заболевания. Клетки ВКЛ можно определить при иммунофенотипировании в 92 % случаев, даже если они составляют < 1 % лимфоцитов.

 

Проточная цитометрия оказалась бесценной для дифференциальной диагностики «волосатых» лимфоцитов, так как четыре заболевания ВКЛ-C, ВКЛ-V, ВКЛ-J и ЛСВЛ обычно имеют разные иммунофенотипические профили (21). Все они похожи на зрелые B-клетки, так как постоянно экспрессируют CD19, CD20, CD22 и FMC7 и не экспрессируют CD5. Однако они отличаются экспрессией CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 и ассоциирующегося с ВКЛ антигена (HC2, активационного антигена, определяемого повышением моноклональных антител по отношению к лимфоцитам ВКЛ):

1.    HCL-C обычно CD10-, CD23-, CD25+, sIgM+, κ-ограничен или λ-ограничен, CD11c++, CD103++, HC2++ и непостоянно экспрессирует CD24

2.    HCL-V обычно CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG+, λ-ограничен или реже κ-ограничен, HC2-, слабо CD11c+ и непостоянно экспрессирует CD103

3.    HCL-J обычно CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- или слабо sIgG+, κ+, CD11c++ и непостоянно экспрессирует CD103

4.    ЛСВЛ обычно CD24+, CD25-, sIgM+, чаще κ-ограничен, чем λ-ограничен, CD103-, HC2- и непостоянно экспрессирует CD23, CD10 или CD11c

 

CD11c был обычно повышен у волосатых клеток, он распознает молекулу адгезии к лейкоцитам, которая также имеется на моноцитах и макрофагах, гранулоцитах, некоторых активированных T-клетках и при T-лимфопролиферативных заболеваниях. CD11c сильно экспрессируется во всех случаях ВКЛ и только иногда при отличных от ВКЛ B-лимфопролиферативных состояниях. CD25 является рецептором p55 для интерлейкина-2 и более специфичен для ВКЛ, чем CD11c. Однако в небольшом количестве случаев ВКЛ является CD25-негативным.

 

Дифференциальный диагноз

Волосатоклеточный лейкоз можно перепутать с другими B-клеточными злокачественными заболеваниями, которые вызывают спленомегалию. В дифференциальную диагностику ВКЛ включены: лимфома селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (ЛСВЛ), моноцитоидная B-клеточная лимфома (МBЦЛ) и пролимфоцитарный лейкоз (ПЛЛ). При МBЦЛ в тканевых пробах можно обнаружить клетки, имеющие форму «яичницы», что также характерно для ВКЛ. Однако при МBЦЛ спленомегалия, вовлечение периферической крови и костного мозга обычно отсутствуют. Кроме того, МВЦЛ CD25- и TRAP- ПЛЛ часто включают в дифференциальную диагностику, так как он затрагивает как периферическую кровь, так и селезенку. Заметные ядрышки ПЛЛ и исключительно повышенное количество лейкоцитов обычно помогают поставить диагноз ПЛЛ. ПЛЛ CD11c-, CD25- и TRAP- и по этим показателем может быть отличен от ВКЛ.

 

В качестве более специфичного диагностического теста ВКЛ был профиль экспрессии гена для аннексина А1 (22). Было обнаружено, что в 62 случаях ВКЛ имела место экспрессия аннексина А1. Аннексин А1 не экспрессировался в более чем 250 случаях у пациентов с ВКЛ-V, ХЛЛ, ПЛЛ, лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки, нодальной лимфомой из клеток маргинальной зоны, фолликулярной лимфомой, лимфомой из клеток мантийной зоны, диффузной В-крупноклеточной лимфомой, лимфомой Беркитта и миеломой.

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA (1958): Leukemic reticuloendotheliosis. Blood 13(7): 609-630
  2. Catovsky D, Pettit JE, Galton DA et al (1974): The B-lymphocyte nature of the hairy cell of leukaemic reticuloendotheliosis. Br J Haematol 26(1): 29-37
  3. Foucar K, Falini B, Catovski D et al (2007): Hairy Cell Leukaemia. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 188-190
  4. Golde DW, Stevens RH, Quan SG et al (1977): Immunoglobulin synthesis in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 35(3): 359-365
  5. Hannam-Harris AC, Gordon J, Smith JL (1980): Immunoglobulin synthesis by neoplastic B lymphocytes: free light chain synthesis as a marker of B cell differentiation. J Immunol 125(5): 2177-2181
  6. Meyers FJ, Cardiff RD, Taylor CR et al (1984): Hairy cell leukemia has a B-cell genotype. Hematol Oncol 2(2): 145-150
  7. Cleary ML, Wood GS, Warnke R et al (1984): Immunoglobulin gene rearrangements in hairy cell leukemia. Blood 64(1): 99-104
  8. Cawley JC, Burns GF, Hayhoe FG (1980): A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy cell leukaemia. Leuk Res 4(6): 547-559
  9. Katayama I, Mochino T, Honma T et al (1984): Hairy cell leukemia: a comparative study of Japanese and non-Japanese patients. Semin Oncol 11 (4 suppl 2): 486-492
  10. Stewart DJ, Keating MJ (1980): Radiation exposure as a possible etiologic factor in hairy cell leukemia (leukemic reticuloendotheliosis). Cancer 46(7): 1577-1580
  11. Wylin RF, Greene MH, Palutke M et al (1982): Hairy cell leukemia in three siblings; an apparent HLA-linked disease. Cancer 49(3): 538-542
  12. Çetiner M, Adigüzel C, Argon D et al (2003): Hairy Cell Leukemia in Father and Son. Med Oncol 20 (4): 375-378
  13. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW (1978): Hairy cell leukemia: a clinical review based on 71 cases. Ann Intern Med 89 (5 Pt 1): 677-683
  14. Resnitzky P, Barak Y, Karov Y et al (1982): Hairy cell leukemia: defective production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by peripheral blood cells. Isr J Med Sci 18(8): 845-848
  15. Lewis SM, Catovsky D, Hows JM et al (1977): Splenic red cell pooling in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 35(3): 351-357
  16. Orlandi E, Alessandrino P, Baraldi A et al (1982): Erythropoiesis on hairy cell leukaemia: a true erythroid failure. Scand J Haematol 28(2): 97-102
  17. Stass SA, Holloway ML, Slease RB et al (1977): Spurious platelet counts in hairy cell leukemia. Am J Clin Pathol 68(4): 530-531
  18. Krause JR, Srodes C, Lee RE (1977): Use of the bone marrow imprint in the diagnosis of leukemic reticuloendotheliosis (hairy cell leukemia). Am J Clin Pathol 68(3): 368-371
  19. Hounieu H, Chittal SM, al Saati T et al (1992): Hairy cell leukemia. Diagnosis of bone marrow involvement in paraffin-embedded sections with monoclonal antibody DBA.44. Am J Clin Pathol 98(1): 26-33
  20. Cornfield DB1, Mitchell Nelson DM, Rimsza LM et al (2001): The diagnosis of hairy cell leukemia can be established by flow cytometric analysis of peripheral blood, even in patients with low levels of circulating malignant cells. Am J Hematol. 67(4): 223-226
  21. Wu ML, Kwaan HC, Goolsby CL (2000): Atypical hairy cell leukemia. Arch Pathol Lab Med. 124(11): 1710-1713
  22. Falini B, Tiacci E, Liso A et al (2004): Simple Diagnostic Assay for Hairy Cell Leukaemia by Immunochemical Detection of Annexin A1 (ANXA1). Lancet 363: 1869-1870

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html