Menu

Do you know which disease fits this month’s case? Then test your knowledge in the quiz below!

Какова причина возникновения экстремальной анемии? Гемолитическая трансфузия
Гемолитический уремический синдром
Микоплазма-индуцированный сепсис с аутоимунной гемолитической анемией
Мегалобластная анемия

Online version of this month case:

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА АПРЕЛЬСКИЙ ВОПРОС:

Микоплазменный сепсис с аутоиммунной гемолитической анемией (АГА).

ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА МАРТОВСКИЙ ВОПРОС:

Описание случая

45-летней женщине была проведена ортопедическая операция с целью облегчения последствий спортивной травмы. Восстановление после операции шло хорошо, но через 2 дня у нее развилась лихорадка, а на следующий день состояние сильно ухудшилось: появились такие симптомы как одышка, ускоренное сердцебиение и падение давления. Она была переведена в реанимацию с септическим шоком.

ТАБЛИЦА

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ответ можно получить на основании следующих данных:

  • Нормоцитарная нормохромная анемия: низкий гемоглобин и количество эритроцитов, нормальное значение RBC-He (заменяющее MCH).
  • Ретикулоцитоз.
  • Одинаковые значения общего гемоглобина (HGB) и клеточного гемоглобина (HGB-O).
  • Подозрение на агглютинацию эритроцитов.
  • Отсутствие фрагментированных эритроцитов.
  • Отсутствие повышения HYPER-He.

 


Описание случая


Результаты

Подозрение на агглютинацию эритроцитов возникло вследствие аномальной гистограммы эритроцитов, очень низкого их числа, а также значительно повышенных значений MCH и MCHC. Это привело к активации флага «RBC Agglutination?». Кроме того, количество эритроцитов в канале измерения методом импеданса (RBC = 0,67 x 1012/л) было намного ниже количества в канале ретикулоцитов (RBC-O = 2,38 x 1012/л). Наличие конгломератов эритроцитов было подтверждено по данным микроскопии (не показано), что указывает на неверные результаты измерения количества эритроцитов и значения гематокрита в канале измерения методом импеданса, а это, в свою очередь, делает неверными все полученные с использованием этих значений параметры.


Правильные значения определялись следующим образом:

- Правильное количество эритроцитов может быть получено в канале ретикулоцитов (RBC-O), так как при более высокой температуре (>37 °C) в реакционной камере конгломераты эритроцитов распадаются: RBC-O = 2,38 x 1012/л
- В контексте данного образца наиболее частый объем эритроцита (R-MFV), служебный параметр, получаемый в канале измерения методом импеданса, может заменить MCV: R-MFV = 97,5 фл (поэтому флаг «Macrocytosis» был неверен).
- Значение гематокрита можно исправить на основании R-MFV и RBC-O: HCT-CALC = R-MFV x RBC-O = 0,232 л/л.
- Эквивалент гемоглобина в эритроцитах (RBC-He), полученный в канале ретикулоцитов, равен среднему содержанию гемоглобина в эритроците (MCH): RBC-He = 32,6 пг.
- Значение средней концентрации гемоглобина в эритроците можно исправить на основании RBC-He и R-MFV: MCHC-O = HGB-O/HCT-CALC = (RBC-He x RBC-O)/(R-MFV x RBC-O) = RBC-He/R-MFV = 334 г/л.
- Значение абсолютной концентрации ретикулоцитов можно исправить на основании RET% и RBC-O: RET-CALC# = RET% x RBC-O = 321,3 x 109/л.


Полученные значения указывают на то, что у пациента имеет место нормохромная нормоцитарная анемия с ретикулоцитозом, что указывает на нормальную реакцию костного мозга. Это указывает на потерю или разрушение эритроцитов, что может быть следствием кровопотери или гемолиза.

Также наблюдалось наличие эозинофилии и атипичных лимфоцитов, что указывает на инфекцию (канал лейкоцитов был недоступен, поэтому рефлексивный анализ лейкоцитов не проводился; он был привел к исчезновению флага «Blasts/Abn Lympho?»). Высокое количество незрелых гранулоцитов (IG% = 8,6 %) и ядросодержащих эритроцитов (37,5 %) указывают на большую нагрузку на костный мозг. Была также обнаружена тромбоцитопения. 

Подводя итог, нормоцитарная нормохромная анемия с эффективным эритропоэзом, равными значениями клеточного и общего гемоглобина и отсутствием фрагментов эритроцитов предполагает наличие гемолитической анемии с внесосудистым гемолизом. Поэтому мегалобластную анемию (отсутствие эффективной реакции костного мозга), реакцию после гемотрансфузии (внутрисосудистый гемолиз) и гемолитико-уремический синдром (наличие фрагментов и внутрисосудистый гемолиз) можно исключить.


Остальные ответы неправильны по следующим причинам

Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

ГУС принадлежит к подгруппе микроангиопатических гемолитических анемий (МАГА) и вызывается бактериальными токсинами, которые повреждают эндотелий мелких кровеносных сосудов нескольких органов, что приводит к отложению фибрина и агрегации тромбоцитов. При движении по этим поврежденным сосудам эритроциты разрушаются, что приводит к их фрагментации и внутрисосудистому гемолизу. В результате развивается нормоцитарная нормохромная анемия с последующим ретикулоцитозом из-за повышенного эритропоэза в костном мозге, как и наблюдается в нашем случае. Однако фрагментированных эритроцитов у данного пациента обнаружено не было. Кроме того, внутрисосудистый гемолиз привел бы к появлению в крови внеклеточного гемоглобина и, следовательно, различию значений HGB и HGB-O: внеклеточный гемоглобин был бы измерен только как часть HGB, потому что клетки разрушаются до измерения оптической плотности, а не как часть HGB-O, вследствие того, что измеряется только внутриклеточный гемоглобин. Помимо этого, в отличие от аутоиммунной гемолитической анемии, ГУС обычно не ассоциируется с вызванной наличием холодовых антител агрегацией эритроцитов, поэтому значения RBC-I и RBC-O были бы одинаковы. Поэтому диагноз ГУС маловероятен.


Острая гемолитическая реакция после гемотрансфузии, вызванная несовместимостью по ABO

Наиболее частой причиной острой реакции после гемотрансфузии является несовместимость по ABO после ошибочного переливания пациенту неподходящей крови. Она приводит к опасному для жизни состоянию, потому что донорские эритроциты быстро разрушаются иммунной системой реципиента. Как и в случае с ГУС, результатом стала бы нормоцитарная нормохромная анемия и ретикулоцитоз. Так как донорские эритроциты разрушаются в кровеносных сосудах реципиента, в крови присутствовал бы свободный гемоглобин, а значение HGB было бы выше HGB-O, как описано выше. Кроме того, агрегация эритроцитов не присутствовала бы после гемотрансфузии, так что значения RBC-I и RBC-O были бы одинаковы. Поэтому этот диагноз можно исключить.


Мегалобластная анемия

По «классическим» параметрам эритроцитов можно определить макроцитарную гиперхромную анемию (большой MCV, очень высокий MCH), что наблюдается при мегалобластной анемии. Кроме того, в нашем случае наблюдалось сниженное количество тромбоцитов, что могло быть следствием неэффективного эритропоэза по причине дефекта синтеза и сборки ДНК, что часто ассоциируется с магалобластными анемиями. Однако это также приводит к неэффективному эритропоэзу и нормальным или сниженным значениям RET%/#. Еще до коррекции на основании RBC-O как RET%, так и RET# были повышены, что свидетельствует в пользу адекватного ответа костного мозга на анемию. Кроме того, мегалобластная анемия ассоциируется с наличием больших эритроцитов, содержащих большое количество гемоглобина, и, следовательно, наличием большой фракции гиперхромных эритроцитов. Поэтому сочетание нормального значения HYPER-He и высокого значения RET%/# может быть использовано для исключения мегалобластной анемии у этого пациента. Кроме того, в отличие от аутоиммунной гемолитической анемии, ГУС обычно не ассоциируется с вызванной наличием холодовых антител агрегацией эритроцитов, поэтому значения RBC-I и RBC-O были бы одинаковы.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Сепсис

Термин «сепсис» служит для описания разных клинических состояний, являющихся следствием иммунной реакции пациента на инфекцию. Он характеризуется системным воспалением и нарушениями гемостаза (1). Тяжесть сепсиса варьирует от инфекции, вызывающей системную воспалительную реакцию, до острого нарушения работы органов, отказа нескольких органов и впоследствии смерти у большой части пациентов (2). По всему миру на сепсис приходится большая часть заболеваемости и смерти реанимационных пациентов, особенно среди пожилых лиц, лиц с нарушенным иммунитетом и тяжело больных (3, 4). Основными предрасполагающими причинами являются цитотоксическая химиотерапия, злокачественные опухоли, тяжелые травмы, ожоги, сахарный диабет, отказ почек и печени. Смертность варьирует от 40 % для неосложненного сепсиса до 80 % для септического шока и нарушения работы нескольких органов (5). Было установлено, что ежегодно заболевают 500 000 пациентов в США и Европе. Поэтому на лечение сепсиса уходит значительная часть реанимационных ресурсов и он остается повсеместной проблемой (6).

Принципиальные определения синдрома системной воспалительной реакции (СВР) и сепсиса приведены ниже:

1. СВР определяется как клиническая реакция на различные поражения, включая (но не только) инфекцию; 4 традиционных критерия СВР:
a) температура > 38 °C или < 36 °C; 
b) частота сердцебиения > 90 ударов в минуту;
c) частота дыхания > 20 дыхательных движений в минуту или PaCO2 < 32 мм рт. ст.;
d) количество лейкоцитов > 12 x 109/л или < 4 x 109/л или гранулопоэз со сдвигом формулы влево.

Недавно были добавлены дополнительные клинические параметры, указывающие на физиологическую декомпенсацию (изменение психического состояния, кишечная непроходимость), а также изменения лабораторных параметров (прокальцитонин, C-реактивный белок, креатинин и различные цитокины) (7–9).

2. Сепсис имеет место при наличии инфекции и не менее 3 критериев СВР. Главным переходом от СВР к сепсису является наличие определенного возбудителя.

3. Тяжелый сепсис имеет место при наличии свидетельств гипоперфузии с признаками нарушения работы органов, которые затрагивают один и более органов и систем: сердечно-сосудистая система, дыхательная система, центральная нервная система, почки, печень. Возможны также нарушения гемостаза.

4. Септический шок имеет место, если тяжелый сепсис сопровождается снижением давления (определяется как снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст.), несмотря на адекватную инфузионную реанимацию. У пациентов с острой формой заболевания сепсис и СВР могут привести к состоянию, называемому синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Если он имеет место, гемостаз не может поддерживаться без вмешательства извне. Имеются свидетельства того, что изменения гемостаза играют значительную роль при многих связанных с СВР нарушениях.

 

Клинические и лабораторные признаки сепсиса

Для постановки диагноза сепсис необходимо наличие инфекции. Наиболее часто инфекции затрагивают дыхательные пути, брюшную полость и кровоток. Более 90 % вызвано бактериями, при этом доли грамотрицательных и грамположительных бактерий приблизительно одинаковы. Также иногда причиной становятся грибы, в особенности рода Candida. Обязательно проведение точных микробиологических исследований для назначения подходящей и эффективной антибактериальной терапии.

Биологические маркеры инфекции включают количество нейтрофилов, C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (PCT). Количество нейтрофилов — недостаточно чувствительный параметр для отличия сепсиса от других причин повышения нейтрофилов в госпитальной популяции. Анализы СРБ и PCT хорошо коррелируют со степенью выраженности воспалительной реакции и особенно полезны для определения последующего ответа на лечение (10, 11). Исследования среди пациентов отделения интенсивной терапии показали, что для определения сепсиса граничное значение СРБ 50 мг/л или выше имело чувствительность 98,5 % и специфичность 75 % (12), а граничное значение PCT 1,5 нг/мл или выше имело чувствительность 100 % и специфичность 73 % (13). Низкая специфичность указывает на то, что только определение таких маркеров не может служить для отличия сепсиса от других причин СВР.

Важным компонентом системной воспалительной реакции является высвобождение цитокинов (14), Однако, как цитокины, так и их растворимые рецепторы также значительно повышены у пациентов с малярией, ожогами, травмами, панкреатитом, нарушениями сердечной деятельности, отторжением почечного трансплантата и последующей операцией, поэтому их повышение неспецифично. Кроме того, существует сложная взаимосвязь между цитокинами и их ингибиторами и антагонистами, поэтому оценка путей развития воспаления должна учитывать про- и противовоспалительные факторы, влияющие на каждый путь. Поэтому более целесообразно рассматривать баланс цитокинов в начале сепсиса и отслеживать его с течением времени.

После диагностики сепсиса врач должен выяснить, нет ли у пациента острого нарушения работы органов (тяжелый сепсис), что часто определяется на основании клинических симптомов пациента, но в некоторых случаях подтверждением служат лабораторные данные или результаты инвазивного мониторинга. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы выражается в тахикардии, гипотензии, повышении венозного давления и повышении окклюзионного давления. Нарушение работы дыхательной системы выражается в учащенном дыхании, гипоксемии, сниженном насыщении кислородом и сниженном значении отношения концентрации кислорода в артериальной крови к концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Желтуха, повышение значений ферментов печени, снижение альбумина и повышение протромбинового времени указывают на нарушение работы печени. Нарушение сознания, дезориентация, психоз, делирий указывают на нарушение работы центральной нервной системы. Нарушение работы почек начинается с олигурии, анурии и повышения креатинина. Признаками нарушений со стороны крови являются тромобоцитопения, аномальные значения результатов анализа коагуляции, снижение уровней протеина C и повышение D-димеров. Хотя тяжесть сепсиса зависит от степени нарушения работы органов, его развитие обычно непредсказуемо.

 

Патофизиология сепсиса

Патофизиология сепсиса сложна и является следствием взаимодействия иммунных медиаторов, медиаторов воспаления и гемостаза. На ранней стадии развития сепсиса эндотелий сосудов поражается непосредственно вследствие иммунной реакции организма: избыток провоспалительных медиаторов приводит к нарушению эндотелия сосудов и, так называемому, синдрому повышенной проницаемости капилляров. Это мешает нормальному функционированию тканей и приводит к их повреждению и нарушению работы органов (15–17). Кроме того, повреждение эндотелия сосудов приводит к обнажению расположенных под ним структур с высвобождением тканевого фактора, который запускает формирование кровяных сгустков (18, 19). Тяжесть сепсиса повышается, коагулопатия становится более тяжелой и при наличии септического шока лабораторные изменения включают свидетельства сильного дефицита протеина C, удлинение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, повышение мономеров фибрина, снижение фибриногена и, конечно, повышение уровней D-димеров. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при сепсисе обычно ассоциируется с нарушением работы нескольких органов и имеет очень плохой прогноз.

 

Приобретенная гемолитическая анемия

Гемолиз — это ранняя гибель эритроцитов. В норме разрушение эритроцитов компенсируется выработкой новых. Однако если скорость разрушения превышает эритропоэтическую способность костного мозга, у пациента развивается анемия.

Классификация гемолитической анемии по месту разрушения эритроцитов:

1. Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом имеет место, если эритроциты разрушаются внутри сосудов.

2. Гемолитическая анемия с внесосудистым гемолизом имеет место, если эритроциты разрушаются в других органах, особенно в задействованных в регулярном распаде/удалении стареющих эритроцитов (т. е. ретикулоэндотелиальная система, включающая селезенку и печень).
В альтернативной классификации, по этиологии, выделяются две основные группы: наследственная и приобретенная гемолитическая анемия. Приобретенная гемолитическая анемия может подразделяться на связанную с воздействием антител, которая включает аутоиммунную и аллоиммунную, и на имеющую независящие от антител причины:

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия, связанная с тепловыми антителами (АГА):
a) идиопатическая (наиболее часто встречается);
b) связанная с аутоиммунными заболеваниями (например красная волчанка);
c) лимфопролиферативные нарушения;
d) инфекции.

2. АГА, связанная с холодовыми антителами:
a) идиопатический синдром холодовых гемагглютининов;
b) инфекции (например инфекционный мононуклеоз);
c) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

3. Аллоиммунная гемолитическая анемия:
a) гемолитическая анемия новорожденных;
b) аллоиммунная реакция на гемотрансфузию при переливании несовместимой крови.

4. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия: например, высокие дозы пенициллина могут вызвать иммунную реакцию против покрытых препаратом эритроцитов.

5. Несвязанная с воздействием антител приобретенная гемолитическая анемия:
a) непосредственное гемолитическое воздействие лекарств или токсинов;
b) механический гемолиз в искусственных сердечных клапанах или при обширном хирургическом вмешательстве на кровеносных сосудах;
c) микроангиопатическая гемолитическая анемия с разрушением эритроцитов скопившимися на стенках мелких кровеносных сосудов волокнами фибрина (например диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
d) гемолитическая анемия, вызванная инфекцией, например, разрушающими эритроциты паразитами (малярия, бабезиоз) или при непосредственном или опосредованном воздействии других патогенных организмов в кровеносном русле;
e) гемолитическая анемия, вызванная приобретенными мембранными нарушениями, такими как пароксизмальная ночная гемоглобинурия или некоторые формы заболеваний печени.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Mesters et al. (1996): Increase of plasminogen activator inhibitor levels predicts outcome of leukocytopenic patients and sepsis. Thromb Haemost 75(6): 902-907
  2. Brun-Buisson et al. (1995): Incidence, risk factors, and outcome of severe septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. JAMA 274(12): 968-974
  3. Friedman et al. (1998): Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 26(12): 2078-2086
  4. Sands et al. (1997): Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 278(3): 234-240
  5. Salvo et al. (1995): The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 21(Suppl 2): S244-249
  6. Angus et al. (2001): Epidemiology of severe sepsis in the united States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 29(7): 1303-1310
  7. Levy et al. (2003): 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 31(4): 1250-1256
  8. Society of Critical Care Medicine (2012): International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. www.sccm.org
  9. Angus et al. (2013): Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 369 (9): 840-851
  10. Yentis et al. (1995): C-reactive protein as an indicator of resolution of sepsis in the intensive care unit. Intensive Care Med 21(7): 602-605
  11. Oberhoffer et al. (1999): Sensitivity and specificity of various markers of inflammation for the prediction of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in patients with sepsis. Crit Care Med 27(9): 1814-1818
  12. Povoa et al. (1998): C-reactive protein as an indicator of sepsis. Intensive care Med 24(10): 1052-1056
  13. De Werra et al. (1997): Cytokines, nitrite/nitrate, soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations: comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit Care Med 25(4): 607-613
  14. Matot and Sprung (2001): Definition of sepsis. Intensive Care Med 27(Suppl 1): S3-9
  15. Lorente et al. (1993): Time course of hemostatic abnormalities in sepsis and its relation to outcome. Chest 103(5): 1536-1542
  16. Astiz and Rackow (1998): Septic shock. Lancet 351(9114): 1501-1505
  17. Wheeler and Bernard (1999): Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 340(3): 207-214
  18. Carvalho and Freeman (1994): How coagulation defects alter outcome in sepsis: survival may depend on reversing procoagulant conditions. I Crit Illness 9: 51-75
  19. Esmon (2001) The normal role of Activated Protein C in maintaining homeostasis and its relevance to critical illness. Crit Care 5(Suppl 2): S7-S12.

 

 

Каналы XN

Параметры Sysmex

Свяжитесь с нами

Загрузить обои 2015

Growing your knowledge
Посетите нашу Академию
Получите новые знания
Наслаждайтесь нашим Медиа-центр
общий
  • общий
  • документация
  • Подкаст
  • изображения
  • видео
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY
Посмотрите универсальность XN
Посмотрите нашу библиотеку
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Посмотрите нашу библиотеку https://www.sysmex.ru/media-centre.html
Получите новые знания https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/obrazovatelnye-stati-seed.html
SUSPECTED HUS IN ROUTINE ANALYSIS Перейти к особенностям http://www.sysmex.ru/media-centr/rutinnye-analizy-podozrenie-na-gemolitiko-uremicheskii-sindrom-gus-7637.html
Перейти http://www.sysmex.ru/media-centr/ostryi-infarkt-miokarda-i-obnaruzhenie-skrytoi-leikemii-7631.html
Посмотрите нашу библиотеку мазков крови https://www.sysmex.ru/akademija/biblioteka/izobrazhenija.html
Узнайте больше о нашей концепции https://www.sysmex.ru/biznes/chto-predstavljaet-soboi-kompanija-sysmex/silent-design.html
Sysmex XN – TAILORING YOUR HAEMATOLOGY Посмотрите универсальность XN http://www.sysmex.ru/media-centr/xn-vasha-gematologija-7626.html
Love Life and Donate https://www.sysmex.ru/media-centr/sysmex-against-cancer-21839.html