Menu

Научный календарь, декабрь 2021 г.

Какие параметры гемостаза вы бы рассматривали в качестве раннего показателя диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) у пациентов с сепсисом?

Какие параметры используются для определения явного ДВС при оценке ДВС согласно ISTH?

Количество тромбоцитов, протромбиновое время, продукты разложения фибрина / D-димер, динамическая оценка органной недостаточности и фибриноген

Количество тромбоцитов, протромбиновое время, продукты разложения фибрина / D-димер и фибриноген

Количество тромбоцитов, протромбиновое время и динамическая оценка органной недостаточности

Congratulations!

That's the correct answer!

Sorry! That´s not completely correct!

Please try again

Sorry! That's not the correct answer!

Please try again

Notice

Please select at least one answer

Научное обоснование

Сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органов в результате неадекватной реакции организма на инфекцию (1). В отличие от иммунной реакции организма на «нормальную» неосложненную инфекцию, сепсис, наряду с противодействием инфекции, повреждает собственные ткани и органы, приводя к угрожающей жизни недостаточности органов. Такая системная воспалительная реакция (СВР) ведет к дисфункции эндотелия с повышением адгезии лейкоцитов и изменениями, способствующими свертыванию, которые могут прогрессировать до тромботической-воспалительной реакции, называемой диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС). ДВС представляет собой приобретенный синдром, характеризующийся внутрисосудистой активацией свертывания без локализации, что приводит к повреждению капилляров и встречается примерно в 35% случаев. Таким образом, сепсис является ведущей причиной связанных с инфекцией смертей во всем мире, со смертностью 30−50% (2, 3, 4).

При индуцированном сепсисом ДВС высвобождение воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин-1 (ИЛ-1), из иммунных клеток и эндотелия ведет к обширной экспрессии тканевого фактора (ТФ). Возникающая в результате активация внешнего пути усугубляется дезактивацией экспрессии тромбомодулина (ТМ) на эндотелии, что ведет к снижению антикоагуляции, опосредованной тромбином. В то же время, усиленное воздействие ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), помимо прочего, ведет к подавлению фибринолиза. Повышенная активность свертывания с одновременным подавлением фибринолиза вызывает дисфункцию микроциркуляции, связанную с микротромбами, и полиорганную недостаточность в последующем. В этом отношении он отличается от ДВС, вызванного другими основными заболеваниями (например, опухолями), так как повышается склонность к кровотечениям (3, 4, 5).

Для повышения вероятности выживания пациентов необходимо быстрое и надежное выявление сепсиса и возможного ДВС. В 2017 г. Комитет по науке и стандартизации (Scientific and Standardisation Committee; SSC) Международного общества тромбозов и гемостаза (International Society for Thrombosis and Haemostasis; ISTH) опубликовал алгоритм идентификации коагулопатии, индуцированной сепсисом (КИС) для дополнения существующей системы оценки ДВС (3, 6). Предложенная двухстадийная модель облегчит раннее распознавание ДВС и может помочь быстрее принять меры (3). Пациентов с сепсисом и количеством тромбоцитов менее 150 x 109/л следует обследовать по критериям диагностики КИС. Эти критерии включают всего три параметра, а именно, количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ) и динамическую оценку органной недостаточности (3, 4).

У пациентов, соответствующих критериям КИС исходя из оценки КИС, возможен риск развития явного ДВС. Следовательно, в качестве следующей стадии предлагается оценка на наличие явного ДВС.

Как и оценка КИС, оценка ДВС по критериям ISTH включает количество тромбоцитов и ПВ, но с другими граничными значениями. Продукты разложения фибрина (ПРФ) / D-димер и фибриноген, но не динамическая оценка органной недостаточности, входят в оценку ДВС по критериям ISTH с целью прогнозирования явного ДВС (3, 7). Однако у пациентов с сепсисом фибриноген обычно сильно повышен. Следовательно, у этих пациентов возможен тяжелый ДВС несмотря на нормальную или даже повышенную концентрацию фибриногена.

В дополнение к признанным параметрам оценки КИС и ДВС, существуют и другие биомаркеры со значительным потенциалом для диагностики и прогноза сепсиса и связанного с сепсисом ДВС. Антитромбин (АТ) считается чувствительным маркером индуцированного сепсисом ДВС и может использоваться в качестве прогностического показателя смертности пациентов. Сильное снижение АТ в сочетании со снижением содержания белка С и белка S без значительной компенсации во время лечения — показатель неблагоприятного развития болезни. Кроме того, при ДВС часто наблюдается сниженная активность ADAMTS-13, повышение PAI-1 и фактора фон Виллебранда, таким образом, эти показатели имеют определенное прогностическое значение (4, 8, 9, 10).

Изменения концентрации биомаркеров плазмы — тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ), растворимого тромбомодулина (рТМ), тканевого комплекса ингибитора активатора плазминогена (тКИАП) и комплекса ингибитора плазминогена (КИП) могут служить ранним показателем ДВС (8, 11, 12). Однако в разных публикациях упоминаются разные концентрации КИП у пациентов с ДВС, связанным с сепсисом, что поддерживает использование ТАТ, рТМ и тКИАП в качестве достоверных диагностических показателей сепсиса или индуцированного сепсисом ДВС, которые могут использоваться вместе с оценкой ДВС по критериям ISTH для оценки 28-дневной смертности пациентов (5, 13, 14). Определение ТАТ позволяет исключить другие заболевания, которые могут проявляться сходно с ДВС. ТАТ у пациентов с сепсисом повышен вследствие процесса свертывания и имеет прогностическое значение. В ходе болезни у пациентов с умеренным повышением и более быстрой нормализацией концентрации ТАТ прогноз лучше, чем у тех, у кого ТАТ сильно повышен. Кроме того, у пациентов с явным ДВС концентрация значительно выше, чем при отсутствии явного ДВС.

С другой стороны, и рТМ, и тКИАП являются маркерами дисфункции эндотелия, которая, как полагают, имеет центральное значение для прогрессирования недостаточности органов при сепсисе (15). Концентрации рТМ у пациентов с сепсисом часто повышены за счет расщепления эндотелиального тромбомодулина ферментами лейкоцитов во время СВР. У пациентов с неблагоприятным прогнозом концентрации рТМ значительно выше, чем у пациентов с позитивным прогнозом. Кроме того, тКИАП связан с дисфункцией органов вследствие микротромбов и, следовательно, повышен у пациентов с сепсисом. У пациентов с неблагоприятным прогнозом повышение концентраций в крови часто длительнее, чем у пациентов с позитивным прогнозом (8, 11, 12, 13, 16).

Литература

(1) Singer M et al. (2016): The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315(8): 801-810.

(2) Engel C et al. (2007): Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 33(4): 606-618.

(3) Iba T et al. (2019): Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost 17(11): 1989-1994.

(4) Iba T et al. (2019): Diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and coagulopathy. Acute Med Surg 6(3): 223-232.

(5) Asakura H. (2014): Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. J Intensive Care 2(1): 20.

(6) Iba T et al. (2017): New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 7(9): e017046.

(7) Toh CH et al. (2007): The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost 5(3): 604-606.

(8) Hideo W et al. (1999): Hemostatic Molecular Markers Before the Onset of Disseminated Intravascular Coagulation. Am J Hematol 60(4): 273-278.

(9) Levi M et al. (2009): Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 145(1): 24-33.

(10) Wada H et al. (2012): Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 11(4): 761-767.

(11) Kinasewitz GT et al. (2004): Universal changes in biomarkers of coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless of causative micro-organism [ISRCTN74215569]. Critical Care 8(2): R82-R90.

(12) Zhang J et al. (2021): Identification of soluble thrombomodulin and tissue plasminogen activator-inhibitor complex as biomarkers for prognosis and early evaluation of septic shock and sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. Ann Palliat Med.

(13) Mei H et al. (2019): Evaluation the combined diagnostic value of TAT, PIC, tPAIC, and sTM in disseminated intravascular coagulation: A multi-center prospective observational study. Thromb Res 173: 20-26.

(14) Bouck EG et al. (2021): COVID-19 and Sepsis Are Associated With Different Abnormalities in Plasma Procoagulant and Fibrinolytic Activity. Arterioscler Thromb Vasc Biol 41: 401–414.

(15) Ince C et al. (2016): The Endothelium in Sepsis. Shock 45(3): 259–270.

(16) Innocenti F et al. (2019): Prognostic value of sepsis-induced coagulation abnormalities: an early assessment in the emergency department. Intern Emerg Med 14(3): 459-466.

Copyright © Sysmex Europe GmbH. All rights reserved.
Настройте параметры cookie-файлов

Мы используем куки (cookies, куки-файлы) для того, чтобы обеспечить Вам оптимальное использование нашего веб-сайта и улучшить нашу коммуникацию с Вами. Мы принимаем во внимание Ваш выбор и используем только те данные, на которые Вы выдали нам Ваше согласие.

* может привести к ограничениям в отношении содержания сайта и эффекта его использования
Подробнее о cookie-файлах
Необходимые куки
Эти куки помогают пользоваться нашим веб-сайтом за счет того, что они обеспечивают такие базовые функции как навигацию по сайту и доступ к безопасным разделам нашего сайта. Наш веб-сайт не может работать надлежащим образом без этих куки.
Куки для статистики
Эти куки помогают нам понять, как пользователи взаимодействуют с нашим веб-сайтом, за счет сбора информации на анонимной основе. Благодаря этой информации мы в состоянии непрерывно совершенствовать предлагаемые нами продукты и услуги.
Маркетинговые куки
Они используются для того, чтобы следовать за посетителями на веб-сайтах. Цель заключается в том, чтобы показывать рекламные объявления, которые относятся к кругу интересов и привлекают внимание отдельных пользователей, представляя за счет этого ценность для издателей и третьих сторон, занимающихся рекламной деятельностью.